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1、 专专科科疾疾病病分分级级护护理理标标准准神经内科2015 年 6 月 第 3 次修订- - 1 - -1目目 录录第一章 中华人民共和国卫生行业标准护理分级（2014） 第二章 科室专科疾病分级护理标准第一节 缺血性脑血管疾病分级护理标准（脑梗塞/脑血栓/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足）第二节 出血性脑血管疾病分级护理标准（脑出血/蛛网膜下腔出血）第三节中枢神经系统感染性疾病分级护理标准（病毒性脑炎/化脓性脑膜炎）第四节面神经炎/亨特氏综合征分级护理标准第五节 癫痫分级护理标准第六节重症肌无力分级护理标准第七节 格林-巴利分级护理标准第八节 帕金森氏症/小舞蹈病分级护理标准- - 2
2、 - -2第一节第一节 缺血性脑血管疾病分级护理标准缺血性脑血管疾病分级护理标准（脑梗塞（脑梗塞/ /脑血栓脑血栓/TIA/TIA/椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足/ /脑供血不足）脑供血不足）【特级护理】一、分级依据 1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者2 病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。二、观察要点1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。2.观察有无呼吸困难。3.观察瞳孔变化情况及意识状态。4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。5. 观察各种管路的引流情况。三、护理措施1.24 小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随
3、时记录。2.每 15 分钟30 分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者，24 小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。3.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。 4.患者若收缩压高于 160mmHg，低于 100 mmHg，应立即报告医生给予处理。5.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。6.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用
4、药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。7.做好基础护理和生活护理（1）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。（2）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。（3）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。- - 3 - -3（4）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日 2 次尿道口周围护理，放逆流尿袋 7 天更换一次，及时准确记录尿液情况。 （5）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。8.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。9.保持呼吸道通畅，及时吸
5、痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。10.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。11.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。12.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于 14mmol/l 或低于 4mmol/l 时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使
6、用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。13.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前 15 分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。14.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁。四、记录要点1 书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2 记录内容：（1） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律（2） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射） 、
7、压眶反射。(3) 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况） 、采取保护皮肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等）(4) 吸氧情况、氧流量（5）特殊用药的剂量、速度、余液量。 （非常规静点、静注类药品）（6） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）- - 4 - -4（7） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。（8） 监护患者至少每 1 小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。无高热患者，按日 4 次温时间记录体温数值。高热患者，记录降温方法及降温后体温。3.特级护理患者/抢救记录单
8、书写要求（包括以上一、二项内容） ，有病情变化时随时记录病情变化。所有输液的更换都应记录在内，更换输液时： 记录输液药物名称、剂量、时间、用法，输入完成液体量。排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时，及时记录量、描述颜色、性状。白班与夜班交接班时，记录余液种类、量，小结需计算并记录出入量（单蓝线） 。夜班与白班交接班时记录余液种类、量。需计算并记录总出量和总入量，并记录入体温单内。 （出量包括：尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。入量包括：液体量，进食量）夜班书写总结，总结内容模板如下：患者，张一，男，54 岁，因左侧肢体活动不灵两天于 2015-6-12 来我院就诊，门诊以“脑梗塞”收入
9、我科，入院后给予改善循环，营养神经等对症治疗。于 2015-6-13 患者出现意识障碍，双侧瞳孔等大同圆，直径约为 3mm，对光反射迟钝、压眶反射迟钝。遵医嘱给予重症护理，给予多功能监护，心电监护示窦性心律，心率波动在 68-78 次/分之间，呼吸波动在 1216 次/分之间，血压波动在 188/95195/100MmHg 之间，血氧饱和度波动在 92-96%之间。持续低流量吸氧。间断吸痰，吸出痰液为黄色粘稠痰液。口咽通气，固定良好。留置胃管一枚，长度约 55 厘米，管路固定良好、通畅。留置尿管 1 枚，尿管通畅，固定良好，引流出尿液呈浅黄色。左上肢留置针 1 枚，固定良好，输液通畅。右下肢留
10、置针 1 枚，固定良好，输液通畅。患者皮肤完整无破损，给予翻身床治疗，请随时注意病情变化。 （双红线）【一级护理】一、分级依据1病情不稳定，随时可能发生病情变化的患者。 2意识障碍，躯体运动、感觉功能障碍的病人。3年老体弱，需卧床休息，自理能力重度依赖的患者。4. 智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。5.动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者二、观察要点1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。- - 5 - -52.观察有无呼吸困难。3.观察瞳孔变化情况及意识状态。4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。5. 观察各种管路的引流情况。6. 观察患者心理状
11、态。7. 动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者，观察术侧足背动脉搏动情况，术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉。手术切口包扎、渗血情况。8.观察降纤药物、尿激酶使用后的副作用，如出血等。观察第一次使用“尤瑞克林”后是否有血压下降。如遇上述情况，立即通知医生。三、护理措施1.根据病情进行评估，并制定护理计划，随时记录病情变化，治疗及护理情况。2.每 1 小时巡视观察病情一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。3.每日常规监测生命体征 4-6 次，监护患者，根据病情随时监测。长时间进行血压监测的患者，24 小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，
12、保护测压手臂皮肤。4.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。 5.患者若收缩压高于 160mmHg，低于 100 mmHg，应立即报告医生给予处理。6.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。7.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。8.做好基础护理和生活护理（1）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。（2）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等
13、。（3）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。（4）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日 2 次尿道口周围护理。 （5）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。（6）躯体移动障碍患者使用气垫床预防压疮的发生，观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况，必要时使用减压贴预防压疮，已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理，可以请我院- - 6 - -6伤口护理小组（骨科李秋菊护士长负责，我科室伤口护理小组成员：刘梦乔/姜丽）给予处理。每 2 小时翻身一次，更换床单或衣物时，注意避免拖、拉、拽动作。9.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合
14、医生抢救。10.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。11.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。12.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。13.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于 14mmol/l 或低于 4mmol/l 时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰
15、岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。14.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前 15 分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。15.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。16.对于智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，要加强看护防止走失或意外发生。17. 动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者，每 30 分钟观察术侧足背动脉搏
16、动情况一次，并观察术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉。手术切口包扎、渗血情况。如有异常立即通知值班医生。四、记录要点1 书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2 记录内容：（1） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律（2） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射） 、压眶反射。(3) 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况） 、采取保护皮- - 7 - -7肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等）(4) 吸氧情况、氧流量（5）特殊用药的剂量、速度、余液量。 （非常规静点、静注类药品）（6） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）（7） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。（8） 监护患者至少每 1 小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。高热患者，按日 4 次温时间记录体温数值。无高热者，按常规体温测量时间测量并记录。【二级护理】一、分级依据1病情趋于稳定，仍需卧床，且自理能力轻度
