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1、第一单元第一单元 水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调第一节 水和钠的代谢紊乱正常人每日排出水分 20002500ml。1.皮肤蒸发出汗约 500ml；体温升高 1 度，多失水 100ml；汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水2.呼吸失水约 400ml；过度通气，失水更多；以上两项合称非显性失水3.大便含水约 100ml，8000ml 水进入消化道，98%重吸收，2%排出；4.尿 10001500ml；肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官,正常人每日代谢产生的大约 600mmol的溶质（主要是蛋白代谢末产物和电解质）需要经尿排出，肾功能良好时，尿液
2、可浓缩到 1200mmol/L，故完全排出废物至少需要 500ml 尿；为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在10001500ml。由上可见，正常人每天至少要排出 1500ml 水，也就至少需要摄入 1500ml 水，但为了减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为 20002500ml。饮水 10001500ml半固态和固态食物含水约 700ml机体代谢内生水每日 300ml另外，人体生理情况下每日需要氯化钠 45g（含钠 77mmol，细胞外钠 142145，细胞内钠10），氯化钾 34g（细胞内钾 150，细胞外 3.55.5）。例题：1.维持机体体液平衡的主要器官是A.肺 B.缓
3、冲系统 C.肾 D.皮肤 E.肝答案：C2.禁食水成年病人每天正确的水与电解质补充量为A.水 2 0002 500ml，钠 10g，氯化钾 5gB.水 2 0002 500ml，钠 5g，氯化钾 4gC.水 3 0003 500ml，钠 5g，氯化钾 3gD.水 1 5002 000ml，钠 3g，氯化钾 2gE.水 1 5002 000ml，钠 4g，氯化钾 2g答案：B一、等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。 例题：外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是A.原发性缺水B.低渗性缺水C
4、.等渗性缺水D.高渗性缺水E.水过多答案：C1.病因（1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；（2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。2.临床表现少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛，但不口渴。当丧失体液达体重的 5%（相当于丧失细胞外液 20%）时，出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降）；当丧失体液达体重的 6%7%（相当于丧失细胞外液 2428%）时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒。当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。例题：等渗性缺水的临床表现
5、为A.短期内体液的丧失达体重 3%时有休克B.休克常伴有代谢性酸中毒C.明显口渴D.化验检查见血清 Na+降低E.化验检查见尿比重在 1.010 以下答案：B3.诊断病史临床表现实验室检查：血液浓缩表现（HCT 增高），尿比重增高，血 Na+和 Cl-浓度仍在正常范围内。4.治疗（1）积极治疗原发病（2）给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体，胶体并不必需）纠正休克。可根据临床表现估计补液量（如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的 5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的 1/22/3，按体重 60 公斤计算），也可根据红细胞比容（Hct，正常值：男 0.48，女
6、 0.42）来计算。补液量（L）=Hct 上升值/Hct 正常值体重（kg）0.2临床常用的等渗盐水（生理盐水）为 0.9%的氯化钠溶液，其 Na+和 Cl-含量均为 154mmol/L，其中Cl-含量明显高于血浆。大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。目前常用的平衡盐溶液：复方氯化钠和乳酸钠溶液（复方氯化钠和 1.86%乳酸钠之比为 2：1）以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和 1.25%碳酸氢钠之比为 2：1）两种。补充平衡盐溶液副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险
7、。因肾血流减少，排氯功能受阻所致。同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，K+排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低（尿量增加排钾增多，稀释），故应在尿量达到 40ml/h 时，补充氯化钾。（见尿补钾）例题：1.治疗等渗性脱水理想的液体是A.5%碳酸氢钠B.等渗盐水C.平衡盐溶液D.5%葡萄糖E.小分子右旋糖酐答案：C2.仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时，可导致A.高钠血症B.高氯血症C.水过多D.代谢性碱中毒E.低钙答案：B二、低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分
8、泌的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压而尽量保持血容量。低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量略高。在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力下降，刺激管壁的压力感受器，使肾小球旁细胞的肾素分泌增加，引起肾上腺皮质的醛固酮分泌增加，使肾脏冲洗排钠，Cl-和水的再吸收增加，故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增强，导致少尿。如血容量继续下降，上述代偿
9、功能不再能够维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。 例题：低渗性脱水主要指A.血钾低 B.血钙低 C.血镁低 D.血钠低 E.血磷低答案：D1.病因（1）胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻，钠随着大量消化液丧失；（2）大创面慢性渗液；（3）肾排钠过多：应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时，抑制肾小管再吸收钠，钠水大量丢失，又未及时补充钠。2.临床表现常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。（1）轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿 N
10、a+减少。血清钠在 130135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠 0.5g。（2）中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。 血清钠在 120130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠 0.50.75g。（3）重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在 120mmol/L 以下。每公斤体重缺氯化钠 0.751.25g。例题：女性，50 岁，因反复呕吐 5 天入院。血清钠 118 mmolL，脉搏 120 次分，血压7050mmHg。应诊断为A.轻度缺钠 B.中度缺钠 C.
11、重度缺钠 D.中度缺水 E.重度缺水答案：C试题点评：根据血清钠水平可诊断重度缺钠3.诊断（1）依据病史及表现；（2）尿 Na+和 Cl-明显减少；（3）血清钠低于 135mmol/L；（4）红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；（5）尿比重常在 1.010 以下。 4.治疗（1）积极处理病因；（2）采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，如体重 60病人，血清钠为 130135mmol/L，则每公斤体重缺氯化钠 0.5g，计需氯化钠 30g，先补给 1/2 量即 15g，加日需氯化钠量 4.5g，总计 19.5g，可以给 5%葡萄糖盐水
12、 2000ml，此外再补日需量液体 2000ml。氯化钠 的另 1/2（即 15g），在第二天补给；重度缺钠时，因常有休克（低钠性休克），应先补足血容量后给以输入高渗盐水（一般为 5%氯化钠溶液）200300ml；需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算：需补充的钠盐量（mmol）血钠正常值（mmol/L）血钠测得值（mmol/L）体重（kg）0.60（女性为 0.50）例如体重 55kg 的女性病人，测得血 Na+为 118mmol/L，则需补充的钠盐量（142118）550.50660mmol。按 17mmol Na+=1g 钠盐计算，则 660mmol Na+约为 39g 氯化钠。当天应给需
13、补充的钠盐量的一半（19.5g）和日需量 4.5g，共计 24g,可先给 5%氯化钠溶液 300ml，再补给等渗透盐水约 1000ml。然后可测定血清 Na+、K+、Cl-和作血气分析（或二氧化碳结合力），作为进一步治疗时的参考。 例题：成人血清钠检测值为 125 mmolL，估计每公斤体重缺氯化钠的量为A.0.250.45g B.0.500.75g C.0.801.00g D.1.051.25g E.1.301.50g答案：B（3）缺钠伴有酸中毒时，在补充血容量和钠盐后，经血气分析，酸中毒仍未完全纠正时，可给1.25%碳酸氢钠溶液 100200ml 或平衡盐溶液 200ml；（4）尿量达到
14、40ml/h 后，应补充钾盐。三、高渗性缺水又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。1.病因：（1）摄入水不足：食管癌吞咽困难，濒危病人不能进食而又补充不足（2）水分丧失过多：高热、大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷2.临床表现（1）轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的 24%；（2）中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的 46%；（3）重度缺水：除上诉症状外，出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的 6%.3.诊断（1）病史和表现（2）尿比重高（3）血清钠在 150mmol/L 以上（4
15、）RBC，Hb，HCT 轻度增高4.治疗（1）尽早去除病因；（2）补充水分，不能经口补充者，可以经静脉滴注 5%葡萄糖溶液或 0.45%氯化钠溶液；计算补液量：根据临床表现，按体重百分比补充,例如轻度缺水的缺水量按 24%，补液量10001500ml，中度缺水按 46%，补液量 25003000ml；按血钠计算：补水量（ml）=（血钠测得值血钠正常值）kg4。计算量不可一日补完，以免水中毒，分两日给，另外还要补充日需量2000ml。（3）因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐；（4）尿量达 40ml/h 后应补充钾盐；（5）经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。三
16、种脱水比较：钠水相伴，水和钠反中庸。正常值 135150高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 病 因 进水量不足，排出量过多，如长期禁食、出大汗、气管切开等 慢性十二指肠瘘、体液急性丢失后只输入糖水，未输盐水 体液急性丢失如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等 病理生理 失水大于缺钠，细胞外液细胞外液低渗低渗，早期 ADH 分泌减少，尿量多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少 失水小于缺钠，细胞外液细胞外液高渗高渗。细胞内脱水，ADH分泌增多，尿量减少 失水与缺钠比例相当，以细胞以细胞外液丢失为主外液丢失为主，如不补液，可转变为高渗性脱水；如补水不补盐，则转变为低渗性脱水 轻度 明显口渴，失水占体重2%3% 无口渴，乏力、头晕、尿量不减、比重低，失盐0.5g/kg 口唇
