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1、? 450? ?中华医学超声杂志 (电子版 ) 2010年 3月 第 7卷 第 3期 Chin JM edU ltrasound ( Electronic Edition), March 2010 , Vol 7 , N o . 3?临床研究?类风湿性关节炎手部小关节病变的 声像图表现王丽萍? 刘艳芳 ? 李应强? 程全安? ? 摘要 !? 目的 ? 探讨高频超声在类风湿性关节炎 ( RA)手部小关节病变检 查中的应用价值。方法 ? 应用高频超声对 23例类风湿性关节炎患者 ( RA组 )的 230个掌指关节及 184个近端指间关节行双侧对比扫查, 检测滑膜厚度、 血流供 应, 观察关节腔、
2、骨面及关节周围软组织情况, 并与 20例健康志愿者 (对照组 )双 侧相应关节扫查结果对比。结果 ? 超声图像可清晰显示 RA组指关节积液 303 个 ( 303/414 , 73 . 19 % ); 关节滑膜增生 264个 ( 264/414 , 63. 77 % ); 彩色多普勒血 流成像及能量多普勒超声均可显示 RA组患者病变指关节滑膜血管过度增生, 显 示率分别为 31个 ( 31/303 , 10 . 23% ), 76个 ( 76/303 , 25 . 08 % ); 且能量多普勒超 声的显示率明显高于彩色多普勒血流成像 (P 1#32); ( 7)X线表现: 手关节 (掌指关节和
3、近端指间 关节 )后前位相上有典型类风湿性关节炎放射学改变。具有以上至少 4项, 且病程 至少持续 6周者诊断为 RA。对照组 20例, 男 8例, 女 12例, 年龄 21 73岁, 平均 ( 43 . 90 10 . 81)岁,均为健康志愿者,无关节炎相关的临床症状及体征。 二、 仪器与方法 采用 PhilipsHDI 5000型彩色多普勒超声仪, 探头频率 5 12MH z 。使用彩 色多普勒血流成像和彩色多普勒能量图观察关节滑膜血流分布情况。由同一医 师分别对两组共 43例双手第 1 5掌指关节和近端第 2 5指间关节进行超声检 查。检查方法: 受检者取坐位, 手掌伸直平放于检查台上,
4、 五指分开, 逐个对掌指 关节的背侧和掌侧 (近端指间关节在背侧和掌侧基础上还要进行尺侧和桡侧 )行 横切和纵切扫查, 并记录测量值, 每个切面测 3次, 取其平均值。对部分探头接 触不好的关节处涂较厚的耦合剂, 探头轻轻接触耦合剂, 以减少近场伪像。滑膜 组织测量选择垂直于骨面最厚点进行。指关节检测指标: 关节腔有无积液、 滑膜 厚度、 滑膜血流情况。 检测指标判断标准: ( 1)关节积液: 按照 Ribbens诊断标准 2, 3, 以掌指关节、近端指间关节间隙无回声区厚度 1 mm 判断为关节积液; ( 2)滑膜厚度: 按 W alther标准 1将滑膜厚度分为 4级, 级: 滑膜无增生,
5、 厚度 9 mm; ( 3)血流分级: 参照 Alder血流分级标准 4对关节滑膜进行血流 分级: 0级: 滑膜内未见血流信号; 级: 少量血流信号, 可见 1处至 2处点状血 流; %级: 中量血流, 可见 1条主要血管或同时可见 2 3条小血管; 230个掌指关节和 184个近端指间关节分别检出关节积液 (图 2) 191个 ( 191/230 , 83 . 04 % )和 112个 ( 112/184, 60 . 87 % )。其中分布在背 侧关节隐窝 220例, 掌侧关节隐窝 83例, 背侧及掌侧关节隐窝均检出关节积液 147例; ( 2)高频二维超声检出关节滑膜增厚 264个 ( 2
6、64 /414 , 63 . 77 % ), 厚度为 ( 1 . 1 0 . 5) ( 2 . 6 0 . 9)mm, 最厚处达 3 . 4 mm。 230个掌指关节和 184个指间 关节检出滑膜增厚 168个 ( 168 /230 , 73 . 04 % )和 96个 ( 96/184 , 52 . 17 % )。增厚 的滑膜厚薄不均匀, 腔面回声不规整。 16例可见类似绒毛状结构向积液的滑膜 腔内突起, 其滑膜增厚更明显 (图 3); ( 3)不同切面: 掌指关节背侧关节切面高频 二维超声检出关节腔积液 184个 ( 184/230 , 80 . 00 % ), 关节滑膜增厚 152个中华
7、医学超声杂志(电子版 ) 2010年 3月 第 7卷 第 3期 Chin JM ed U ltrasound ( Electronic Edition), M arch 2010 , V ol7, No. 3? 453? ?( 152/230 , 66 . 09 % ); 掌指关节掌侧关节切面检出关节腔积液 102个 ( 102/230 , 44 . 35 % ), 关节滑膜增厚 96个 ( 96/230 , 41. 74 % ); 近端指间关节尺侧和挠侧关 节切面检出关节腔积液 100个 ( 100/184 , 54 . 35 % ), 关节滑膜增厚 87个 ( 87/184 , 47 .
8、28 % ); 近端指间关节掌侧和背侧关节切面检出关节腔积液 51个 ( 51/184 , 27 . 72 % ), 关节滑膜增厚 24个 ( 24/184 , 13 . 04 % ); ( 4) RA组 23例 303个病变关 节彩色多普勒超声检出关节血管过度增生 31个 ( 31/303 , 10 . 23 % ), 掌指病变关 节血管过度增生 25个 ( 25/230 , 10 . 86 % ), 近端指间病变关节血管过度增生 6个 ( 6 /184 , 3 . 26 %, 图 4)。能量多普勒超声检出病变关节血管过度增生 76个 ( 76/303 , 25 . 08 % ), 掌指病变
9、关节血管过度增生 63个 ( 63/230 , 27 . 39 % ), 近端 指间病变关节血管过度增生 (图 5) 13个 ( 13/184 , 7 . 07 % )。RA组病变关节内血 管过度增生能量多普勒超声的检出率明显高于彩色多普勒超声 (P 0 . 01)。由 于掌指关节、 指间关节体积较小, 微弱的血流信号不易被检出, 指关节及指间关节 血管过度增生所示血流均为 、 %级血流。图 2? RA患者掌指关节积液声像图 ( 示关节腔积液图 3? RA患者掌指关节滑膜增厚 + 示增厚滑膜 ( 2 . 9mm)图 4? 患者同一指间关节增厚滑膜内 CDFI未显 示血流信号图 5? 患者同一指
10、间关节增厚滑膜内 CDE显示血流信号 ( %级 )? 454? ?中华医学超声杂志 (电子版 ) 2010年 3月 第 7卷 第 3期 Chin JM edU ltrasound ( Electronic Edition), March 2010 , Vol 7 , N o . 3讨 ? ? 论RA病变主要累及四肢关节, 早期首先侵犯小关节。早期症状为关节疼痛、 肿胀、 关节变形及活动受限, 病程发展至晚期可出现关节功能丧失。应用高频超 声可清楚分辨关节内软组织结构及病变, 可用于评价 RA的病情变化, 为 RA早 期准确诊断治疗及随访观察提供依据。 RA急性期表现为关节腔积液, 高频二维超声
11、显像对关节积液的判断有重要 价值。高频二维超声检出 RA组 23例 303个关节积液, 检出率达 73 . 19 %, 与肖 莹等 5报道的结果相近, 而高频二维超声均未检出对照组关节积液 ( 20/20)。 正常滑膜在高频超声检查时不能显像。而 RA 患者关节腔内新生血管和纤 维组织增生和机化, 致滑膜不规则增厚, 超声能清晰显示滑膜的改变。邱逦等 6的研究显示高频超声能较好观察 RA患者滑膜病变, 评价治疗效果及判断病变活 跃性; 还可准确显示关节滑膜增生情况, 为 RA患者的早期诊治提供依据。 二维超声有时难以鉴别关节腔积液与轻度滑膜增厚。为了真实地反映关节 病变, 首先应将仪器调节至最
12、佳成像状态, 清晰显示关节内各组织结构。二维超 声观察增厚滑膜为低回声, 关节腔积液为无回声; 探头施压后增厚滑膜无改变, 关 节腔内积液受压后向侧方移动。必要时以彩色多普勒超声及能量多普勒超声做 辅助鉴别, 在部分增厚滑膜中可见血管过度增生, 而关节积液无血流显示。 血管过度增生是 RA的重要病理改变, 与其发生发展密切相关。本组 RA组 彩色多普勒超声与能量多普勒超声均可显示增生滑膜内新生血管血流信号, 能量 多普勒超声显示血流信号不受探测角度影响, 还可显示较小血管的细小血流信 号; 且能量多普勒超声可使彩色多普勒血流成像不能显示的血流信号更多的以显 示, 对血流显示的敏感性高于彩色多普
13、勒超声结果, 与陈志杰等 7的研究结果相 近。能量多普勒超声在观察血管过度增生及检测上有独特优势, 在显示和评估滑 膜血流的敏感性及可靠性上较彩色多普勒超声更好。本研究结果显示, 能量多普 勒超声对 RA组掌指病变关节中滑膜内增生血管的检出率明显高于彩色多普勒 超声 (P 0 . 01)。而彩色多普勒超声与能量多普勒超声对近端指间关节检出率 比较无统计学差异, 其可能因素: ( 1)指间关节体积小, 微弱血流信号不易被检 出, 其内部结构层次及病理变化需分辨力和灵敏度更高的超声仪器显示; ( 2)与 超声仪器性能及对血流敏感性强弱不同有关; ( 3)与操作者的经验有关。 高频二维超声能为 RA
14、早期诊断提供依据, 本组 X线未检出 RA关节病变 7 例, 患者病程均较短 ( 0 . 6 1 . 0年 ), 均有临床症状, 各项实验室检查指标均为阳 性, 高频二维超声表现为部分关节腔积液及关节滑膜增厚, 无血管过度增生。对 RA患者进行早期诊治可明显延缓病情的发展, 减少关节损伤。高频超声在判断 RA患者手指关节早期病变及其他类型关节炎关节病变均有较高的应用价值, 并 可用于治疗后随访及疗效观察。中华医学超声杂志(电子版 ) 2010年 3月 第 7卷 第 3期 Chin JM ed U ltrasound ( Electronic Edition), M arch 2010 , V
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