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1、t博士学位论文( 专业学位)学校代码：学 ，：论文题目早产儿经口喂养准备的临床研究所院：姓名：指导教师：导师小组：学科专业：研究方向：完成日期：北京协和医学院护理学院彭文涛魏珉王丹华，S u s a nE m m e I t护理学新生儿护理2 0 1 0 年5 月1 0 0 2 3b 2 0 0 7 4 6 5北京协和医学院博十研究生学位论文独创性声明川l l | I l | l l l | l | i i l | l | I | l I f | 1 1 | I I | I | l I I f Y 17 7 5 8 6 7本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果
2、。论文中除了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。繇哆谤黼期：纠口年多月R学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解j 竖立迹塑医堂院有关保存、使用学位论文的管理办法。有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权j S 塞进塑医堂暄可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。( 保密的学位论文在解密后适用本授权书)学位论文作者签名
3、嘭美嗜签字日期：少p 年多月多日导师签名：锋狮签字R 期：，秒年参月7日学位论文作者毕业后去向：工作单位：四川省人民医院通讯地址：四川省成都市四川省人民医院护理部电话：0 2 8 8 7 3 9 3 2 4 7邮编：6 1 0 0 7 2综述7 4附录l 早产儿经口喂养观察表8 4附录2 新生儿口腔运动评估量表8 6附录3A N D E R S O N 行为状态量表8 7附录4 新生儿医学指数8 8致谢9 0北京协和医学院博十研究生学位论文缩略词表英文缩略词英文全称中文全称A B S SA n d e r s o nB e h a V i o r a lS t a t eS c a l e安德
4、森行为状态量表A G AA p p r o 研a t ef o rg e s t a t i o n a la g ei n f j m t适于胎龄儿A O PA p n e ao f p r e m a t u r i t y早产儿呼吸暂停B WB i n hw e i g h t出生体重C L DC h r o I l i cl u l l gd i s e a s e慢性肺疾病E V L B W IE x t r e m e l yv e r yl o wb i r c hw e i g h ti n f 狐超低出生体重儿I v I P V HI n t r a V e n 仃i c u
5、 l a 卜P e r i v e n t r i c u l a rH e m o m l a g e脑室内脑室周围出血I O RI n t e rQ u a r t i l e 陆l g e四分位间距N C P A PN a S a lC o m i 肌o u sP o s i t i V eA i n v a yP r e s s u r e经鼻持续正压通气N I C UN e o I l a t a lI n t e n s i v eC a r eU n i t新生儿重症监护室N O M A SN e o n a t a lO r a lM o t o rA s s e s s m
6、e n tS c a l e新生儿口腔运动评估量表N M IN e o n a t a lM e d i c a lI n d e x新生儿医学指数N N SN o n 舢t r i t i v es u c k i n g非营养性吸吮N I SN e o n a t a lR e s p i m t o 珂D i s t r e s sS y n d r o m e新生儿呼吸窘迫综合征P D AP a t e n tD u c t u sA n e r i o s u s动脉导管开放P M AP o s t m e n s t n l a la g e相应胎龄P V LP e r i v e
7、 n t r i c u l a rl e u c o m a l a c i a脑室周围白质软化R O PR e t i n o p a c h yo f p r e m a t u r i t y早产儿视网膜病变S G AS m a l lf o rg e s 诅t i o n a la g ei n 伽l t小于胎龄儿V L B W IV e r yl o wb i n hw e i g h ti n 觚极氐出生体重，儿P U M C HP e k i n gU n i o nM e d i c a lC o l l e g eH o s p i t a l北京协和医院1北京协和医学院博
8、十研究生学位论文早产儿经口喂养准备的临床研究研究生：彭文涛指导老师：魏珉摘要研究背景及意义由于围产医学和新生儿医学的迅速发展，早产儿存活率得到极大提高。合理的营养支持是决定早产儿存活率和生存质量的关键环节之一，早产儿营养以经口喂养为最佳营养途径。由于缺乏对经口喂养准备的综合客观评估方法，现有实践多基于反复探索，开始经口喂养不当常造成许多不良后果。关于经口喂养准备影响因素及其与喂养结局的相关研究少有报道。了解经口喂养准备影响因素及其与喂养结局之间的关联有助于提升早产儿喂养管理，界定与成功喂养有关的喂养准备指标可为制定临床指南提供依据，减少经口喂养的不良影响，促进从管饲转换到经口喂养。研究目的对早
9、产几经口喂养进程和喂养表现进行观察，揭示经口喂养准备影响因素，为规范早产儿经口喂养管理及制定临床指南提供实证依据。研究方法本研究为f j 瞻性队列研究，以方便抽样选取2 0 0 9 年1 月至2 0 1 0 年4 月北京协和医院N I C U 收治的7 0 例出生胎龄小于3 4 周早产儿为研究对象。采用新生儿医学指数( N M I ) 、新生儿口腔运动评估量表( N O M A S ) 、安德森行为状态量表( A B S S ) 、等研究工具测评生后3 天、开始经口喂养及完全经口喂养时的喂养准备状况，并观察开始经口喂养及完全经口喂养时的喂养表现。采用S P S S1 8 0 统计软件包进行资料
10、统计分析。结果一、经口喂养进程l 、开始经口喂养共有7 0 例研究对象纳入分析。开始经口喂养的平均相应胎龄周数为3 3 3 4 士1 2 6 ( 范围3 0 0 0 - 3 7 4 3 ) ，平均体重为1 7 6 3 2 4 士2 2 6 3 5 9 ( 范围1 1 5 0 2 2 5 0 ) 。3 9例( 5 5 7 ) 早产儿于3 4 周相应胎龄以前开始经口喂养，4 2 例( 6 0 0 ) 于体重达1 8 0 0 9 以前开始经口喂养。S G A 、出生体重 7 5 眙早产儿存活率超过5 0 ， 1 0 0 0 9 者存活率逾9 0 ， 1 5 0 眙者死亡率低于5 【4 ，5 J 。9
11、 0 的早产儿需入住N I C U 进行监护，人均医疗花费$ 7 9 0 0 0 ，年医疗总费用高达1 8 0 亿，给健康医疗体系造成巨大负担，成为发达国家的主要公共卫生问题【6 ，7 1 。据我国部分城市2 0 0 2 年和2 0 0 3 年对6 1 7 9 名早产儿的流行病学初步调查报道【8 】，早产儿出生率己从1 9 8 5 年的4 5 增长至7 8 。由于解剖生理特点及各器官系统发育不成熟，早产几易发生各种并发症，病死率达1 2 7 2 0 8 ，占婴儿死亡数的6 0 7 0 【9 1 。随着围产医学和新生儿医学的迅速发展，早产儿尤其是极低出生体重儿及超低出生体重儿的存活率得到明显提高
12、。2 0 0 3 年对我国1 7 省市2 7 所医院儿科I C U 的调查显示，超低出生体重儿及极低出生体重儿的存活率分别达到4 2 2 、7 5 1 【1 0 J 。合理的营养支持是决定早产儿存活率及生存质量的关键环节之一。注重早产儿的早期营养支持，改善他们在住院期间的营养状况，对于提高抢救成功率、提高其生命质量具有重要意义。尽管肠外营养和管饲在早产儿早期营养支持方面起着举足轻重的作用，但在应用过程中有许多不良反应。因此，早产儿营养以经口喂养为最佳营养途径，实现经口喂养是对早产儿营养供给的最终目标。经口喂养是一个高度复杂的活动，涉及神经、运动、自主等多系统的整合、成熟和协调。早产儿的大脑发育
13、不成熟，各种神经反射未臻完善，这一特征在经口喂养方面表现得尤为突出，容易出现吸吮吞咽功能障碍、吸吮吞咽呼吸失调、行为状态组织能力低下等，导致经口喂养困难。吸吮吞咽呼吸之间的协调功能对于安全的经口喂养至关重要，吸吮吞咽呼吸的协调于相应胎龄3 3 3 4 周形成，直至足月才发育成熟。传统观念认为相应胎龄3 4 周以前经口喂养是无效且不安全的。近年的研究发现，尽管相应胎龄 5 m l 次) ，完全经口喂养定义为经口喂养奶量达1 2 0 m 掀g d d 且无需管饲达4 8 小时。喂养表现指奶瓶喂养的有效性，包括喂养成效( 进食初5 分钟摄入奶量占医嘱奶量的比例) 、喂养效率( 平均每分钟摄入奶量)
14、及摄入奶量比( 单次经口摄入奶量占医嘱奶量的比例) 。北京协和医学院博七研究生学位论文第二章文献回顾一、经口喂养准备的理论基础1 、统合发展理论新生儿出生以后，与环境之间的互动成为主要刺激来源，抚摸、声音及光线等皆可为其提供刺激的感觉影像，新生儿对这些刺激产生特定反应，这些反应发展成为一个互动模式。因此，A l s 【2 0 J 于1 9 8 2 年提出统合发展理论( S y n a c t i v eT h e o r yo fD e v e l o p m e n t ) 。她认为新生儿神经行为组织能力的统合会影响其与人互动及适应宫外环境的能力，进而影响生理稳定。新生儿体内存在5 个子系统
15、：自主系统( a u _ t o n o m i c ) ：指心率、呼吸、体温控制及消化排泄等方面的生理功能；运动系统( m o t o r ) ：可调节运动、肌肉张力与姿势；行为状态系统( s t a t e ) ：指调节意识清醒程度及状态转换能力；注意互动系统( a t t e n t i o n i n t e r a C t i v e ) ：指新生儿与环境互动的能力和对刺激的反应；自我调节系统( s e l f r e g u l a t i o n ) ：指维持内在平衡与各子系统之间调节的能力。自主系统最早成熟，是其它系统成熟的基础，运动系统、行为状态系统、注意互动系统、自我调节系统依次相继成熟。该理论为深入了解早产儿从管饲到经口喂养的转换机制提供了概念框架。根据新生儿行为组织统合理论，早产儿受到外界刺激后，会启动体内各子系统以维持平衡，其神经行为的组织状况可以反映发育成熟度，故而可以通过早产儿的意识状态、动作、自主系统等方面的反应来判断喂养的安全性和有效性，并依据早产儿的表现及需求来提供支持性护理和个体化喂养。2 、早产儿奶瓶喂养效能模式H i l l 【2 l 】对早产儿奶瓶喂养的相关文献进行整合分析，提出早产儿奶瓶喂养效能模式( F e e d i n gE 币c i e
