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城乡医疗救助申请、审批表城乡（街道）名称： 年 月 日姓 名 性别 族 别 出生年月 文化程度 家庭人口 户主身体状况证件名称 批准时间 批准文号 粘贴一寸照片户口所在地址 身份证号 现居住址 地 邮政编码 上年人均纯 收 入 申请金额 医疗费用总额 农村（城镇）合作医疗已报销费用自付金额救助比例 批准金额 备 注申 请 书申请人 年 月 日城乡医疗救助申请、审批表调查人意见（签章）救助金额村（居）民委员会初审 意见村（居）民委员会意见单位盖章年 月 日评审组意见救助资金乡、镇人民政府（街道）审核意见经办人签字领导签字（单位盖章）经办人签字： 单位盖章领导签字：年 月 日局领导审批意见救助金额（大写）民政部门审批意见经办人签字（单位盖章）经办人签字： 单位盖章救助金： 年 月 日填表说明：1、证件名称是指：五共养保证、优抚对象优待证、农村救助证（卡） 、低保证等；2、人均纯收入是指当地农经部门的数据
