《劳动能力鉴定表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《劳动能力鉴定表（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1编号： 劳动能力鉴定表 （因病或非因工） 申请人： 申请人工作单位： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 丽水市劳动鉴定委员会 制2 填表说明 1、申请劳动能力鉴 定人员均应按要求填写本表，并提供本人 身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：首次住院或 门 诊病历、医院出具的医疗诊 断证明书、X 光或 CT 片及报告书、化 验单等原始材料。 2、各种器质性心脏 病、高血压病、肺部疾病、肝脏疾病、 脑部 疾病、内分泌疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病应提供半年以上的原 始病历记录；精神疾病、 癫痫疾病应提供五年以上系统、正 规的病 历记录。 3、各县（市、区）劳动保障部
2、门在接到申请劳动能力鉴定的人 员书面申请后，要审核其身份及提供的病 历资料是否真实、 齐全。 病历资料不齐的，应退回并向申 请人说明；病历资料为复印件的， 应加盖审核印章。 4、本表一式二份。3 申请人 姓名性别 出生年月 参加工作时间 名 称工 作 单 位 地 址 公民身份 证号码免冠近照 联系电话 发病 时间疾病名称 治疗情况 或病历 摘要申请人签名（章）： 年 月 日4单位意见 经办人签名： 年 月 日 （公章）专家检查 情况 检查专家： 年 月 日 所在地劳 动保障部 门意见经办人签名： 年 月 日 （公章）根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准( 试行) 标准 ： 该职工： 医疗鉴定 专家小组 意见 鉴定专家： 年 月 日 5 鉴定小组组长： 年 月 日 劳动能力 鉴定委员 会结论经审定，该职工年 月 日( 章)
