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1、云南昆钢医院云南昆钢医院（昆明市第四人民医院） 科室质量与安全管理小组 工作记录 科 室：骨科病区 年 度：2015云南昆钢医院 骨科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工 （1） 科室医疗质量管理小组成员 组长：张雷 副组长： 郑树林 质控员：郑树林 小组成员： 二、科室医疗质量管理小组职责 科室医疗质量管理小组负责本科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理 措施和考核办法，督促本科室医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室 的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 三、科室医疗质量管理小组具体职责分工 组长：张雷 职责： （一）全面负责科室质量与安全管理及监督工作。组织
2、讨论并确定本科室 质量与安全管理重点、工作计划，主持本科室月度质量分析会，检查督导促使 工作落实到位。 （二）指导副组长布置、落实各项质量与安全管理具体工作。 副组长： 职责： （一）在组长的安排指导下，带领组员及时完成各项质量与安全管理工作。 （二）定期和不定期检查组员的工作完成情况，对发现的问题及时讨论确 定解决办法，支持组员工作。 （三）和组员一起汇总分析工作，提出整改措施，形成分析资料，月度质 量分析会上汇报工作。 （四）负责落实各项整改措施。 质控员： 职责：云南昆钢医院 （一）在组长、副组长的安排指导下，认真完成所承担的科室质量管理工 作。 （二）组织本科室人员学习质量与安全管理制
3、度、管理工具、质控指标。 （三）准备科室月度质量与安全管理会议资料，在会议上提出改进质量与 安全管理工作意见和建议并做好月度质量与安全管理会议记录。 （四）汇总分析月度质控数据，形成季度分析资料提出整改措施，向副组 长、组长报告。 小组成员： 职责：根据医院云南昆钢医院工作质量督查考核方案下达的质量管 理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练 掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息， 严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项
4、医疗质量管理规章制度，对科室医 护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以 及质量管理理论和实际操作能力。 组长（科主任）签字： 2015 年 8 月 1 日云南昆钢医院 科室质量安全管理小组 组长：张雷 副组长:郑树林 医 院 感 染 管 理 小 组 临床 路径 单病 种管 理小 组 医院 合理 用药 管理 小组 培 训 考 核 管 理 小 组 医 疗 质 量 管 理 小 组云南昆钢医院 时间 工作重点 1月 （1） 进一步加强科室质控小组人员职责，进一步落实责任分 工 （2） 严格落实三级医师查房制度 2月 （1） 落实会诊制度 （2） 抗菌药物管理 3月 （1）
5、 规范骨科骨折术后观察指标 （2） 落实医患沟通制度、交接班制度 4月 （1） 准备医院QCC品管圈工作：成立品管圈小组，完成选题 （2） 落实病案质量管理 5月 （1） 医院QCC品管圈汇报工作：定期召开圈会落实现况调查 及数据准备、分析及目标设定 （2） 进一步规范实习生、轮转生的换药培训及换药考核制度 6月 （1） 医院QCC品管圈汇报工作：定期召开圈会落实对策拟定、 制定实施计划和细节 （2） 落实五个问题查找及PDCA分析记录 （3） 临床路径落实情况 7月 （1） 医院QCC品管圈汇报工作：定期召开圈会根据实施计划 及实施效果进行评估，同时对有效果的制定标化准则 （2） 落实科室夜
6、班门急诊换药收费规范流程 （3） 病历质量、临床输血及临床路径季度报告情况 （4） 进一步落实五个问题的PDCA循环情况 8月 （1） 医院QCC品管圈汇报工作：定期召开圈会针对之前品管 圈情况进行讨论：收获、不足和改进，品管圈成果撰写 （2） 危重病例讨论，单病种、危急值报告制度落实情况 9月 （1） 住院大于30天患者的分析与评价、医院感染、危重病例 抢救制度、落实三基三严培训及应急演练 （2） 术前住院天数 PDCA 循环持续改进，留置尿管时间记录 骨科病区 2015年医疗质量与安全管理年度工作计 划云南昆钢医院 质控员签字： 2015年 5 月 2日（修订）组长（科主任）签字： 201
7、5年 5 月 2 日（修 订） 10月 （1） 患者健康教育与随访、查对制度、分级护理制度落实、 手术高风险技术管理 （2） 新技术新项目管理，科室质量管理工具培训（待定） 11月 （1） 各种诊疗规范指南的落实情况 12月 （1） 医疗质量与安全目标落实情况 （2） 及持续改进的效果评价云南昆钢医院 骨科医疗质量与安全管理小组月度质量分析会 会议记录（5月度） 时间：2015 年 06 月 01 日 地点：骨科一病区医生会议室 主持人（签名）： 参加人员（签名）： 会议记录人（签名）： 一、通报5月份本科室质量与安全目标完成情况 张雷主任: 今天召开质量小组会议，继续推进医疗质量持续改进工作
8、，我 先总结一下上月的工作情况。 病床使 用率(%) 病床周转 次数(次) 出院者平 均住院日 (日) 危重症患 者例数 (例) 危重症 患者比 例(%) 基本药 物使用 金额 使用药 品金额 使用比 例(%) 成分输 血率 目标值 93% 1.5 8.93 - - - - 46% 100% 5月份 59.47% 1.1 9.27 5 1% 160470 .4 410489. 27 45.3% 100% （1）工作质量与数量: 5月份我科共出院112人，共收入1169601.9万元。见图1，无死亡病例。 髋关节置换4例，四肢长骨取内固定6例，共有常见骨折病例38例，其中四肢 长骨骨折16例，具
9、体见图2 。疑难，危重病例5份，病人均执行首诊负责制， 无推诿病人，无投诉。云南昆钢医院 0 100 200 300 400 4月份 5月份 入院患者（人） 295 317 出院患者（人） 107 112 病区收入（万元） 116.76019 116.96019 6 16 取内固定 四肢长骨骨折 （2）病历质量： 5月份出院病例中，无30天内再住院病人，甲级病历20份，无乙级病历， 无丙级病历，入院48 小时内完成主治医师首次查房记录,24小时内完成患者的 入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析 记录、转科记录、出院记录；由于我科上月无死亡病例，故不存在24小时完
10、成 死亡记录病历；12小时内完成查房记录、手术治疗方案及重要医嘱记录、诊疗 操作记录、病情变化记录；入院8小时内完成首次病程记录；各项手术术后首 次记录均在术后完成后即刻书写，并即刻完成术后首次病程记录。三级医师查 房规范制度落实到位。 图1 骨科2015年4-5月科室工作量情况 图 2 2015年5月骨科实施手术基本情况云南昆钢医院 常规会诊当日均能完成，电话通知的急会诊能在10分钟内到场。严格执 行值班、交班制度，严格一二线班坐班制度。 （3）安全管理: 本月院内感染1例，无漏报，无疫情，无药物不良反应及医疗差错事件发 生，无压疮及跌倒事件。病人满意度高，无投诉。 （4）临床路径： 临床路
11、径入组22人，其中髌骨骨折2人，锁骨骨折4人，股骨颈骨折2人， 股骨头缺血坏死4人，急性硬膜下血肿3人，慢性硬膜下血肿1人，取出内固 定装置6人，均未未退出，完成率为100%。 见图3 （5）单病种管理： 单病种上报工作较4月份有改进，大部分医生能做到及时上报，并基本上 已把14月份漏报单病种病例上报。但仍有个别医生因医疗工作忙或忘记，未 及时上报，目前单病种上报工作已分配到个人，由管床医师对所管单病种病例 患者进行上报，要求出院10天内必须上报。 （6）合理用药： 5月无使用激素、精神治疗的患者。 2 4 2 4 3 1 6 0 2 4 6 髌骨骨折 锁骨骨折 股骨颈骨折 股骨头缺血坏死 二
12、、质量与安全管理小组医护组汇报5月份本任务组质量安全管理 图3 2015年5月骨科临床路径实施情况云南昆钢医院 活动情况 （一）随访工作： 出院总 人数 医生组 随访人数 护理组 随访人数 医生随 访率 护理随 访率 医生有效 随访率 护理有效 随访率 5月 106 84 87 80.4% 82.9% 73.2% 65.7% 梁建主治医师：经过院、科两级的督导及培训，全科各级医师对出院患者 的随访有了更加深刻的认识，从5月份病人的总随访率及有效随访率都有了巨 大的提高，目前科室内总随访率达70.3%较4月份13.6%有了根本性的提高，通 过随访加深了与患者及家属的联系，能够及时掌握患者的病情发
13、展及转归，与 社区医疗一起，做到了对患者的持续医疗作用，使患者得到更好的治疗，同时 也增加了门诊的患者就诊率，提高了科室的社会效益。 尽管患者随访有了明显的改善，但随访工作需有一定的问题，首先随访率 与目标值仍有差距，仍有提高范围，需要各级医师及护理组继续努力，提高认 识，相互监督，首先医护两边要做好出院患者的随访登记工作，尽量争取对出 院所有的患者都能做到随访。其次，从统计数据看医护两边患者的有效随访需 进一步提高，一些患者不能有效随访的原因主要有两个1.随访电话无人接听2. 登记时病人电话错误3.对随访解释工作尚需要解释说明清楚，有医护人员交待 的不够清楚，导致患者理解有误，以至于不能配合
14、随访工作的完成；再次，随 访时预约诊疗时间大部分患者未门诊随诊。最后个别患者随访时间未再2周内 完成。 （二）手术工作 郑树林副主任医师：我将5月份手术治疗的相关情况汇报一下： 本月手术111例，手术患者平均住院天数11.33天，平均住院费用 14171.66元，见图4 原因：1.我院地理位置不利，影响病人就诊。2.我院职工医保的病人较少，病人年纪大，基础疾病多；3.我们出院病人随诊工作欠佳， 门诊预约较少。4. 5月住院人数较少，手术随之也减少。云南昆钢医院 30 35 16 13 5 9 2 0-5天 6-10天 11-15天 16-20天 21-25天 26-30天 （三）抗菌药物专项整
15、治工作奚晓芳住院医师：下面我总结一下抗菌药物的情况： 这是我科今年5月份抗菌药物使用情况、微生物送检率的以及其他外科科 室对比汇总情况，从汇总来看较我们以前也有进步。跟医院相关指标对比，明 显低于医院指标。 科室自行统计05月份抗生素使用情况： 1.使用抗生素主要原因：围手术期预防应用 2.无联合使用抗生素 3.改进之处：根据上述情况，我科 （1） 抗生素使用指征进一步严格，使用率下降 （2） 联合用药数下降 （3） 标本送检率提高 科室名称 抗菌药物 使用率（%） 目标使用率 （%） 微生物送检率 全院 - 60 30 普外科 45.6 60 55.1 泌尿外科 36 60 86.98 骨科
16、 26.76 60 83.5 图4 2015年5月骨科手术患者不同住院天数病例数分布情 况云南昆钢医院 （4） 标本阳性率提高 4.存在问题： （1） 抗生素使用率及使用强度较医院目标及其他科室仍有一定差距。 5.原因分析： （1） 本月科室骨折手术患者的年龄大的患者较上月增多，手术患者年龄大， 基础疾病多，尤其以COPD、高血压及糖尿病一种或多种基础疾病共存， 导致术前及术后控制感染的时间长及难度加大；加之老年患者骨折后 恢复速度明显减慢，长期卧床，导致肺部感染的可能性及感染后控制 难度进一步加大； （四）病历质量管理 张雷副主任医师：我总结一下5月的病历质量： 1.存在问题 缺陷内 容 乙级病 历 丙级病 历 手术 记录 病程缺 陷/错 误 时间不 符合 首页 填写错 误 告知 书缺 陷 出院记 录无或 不具体 化验黏 贴单不 规范 次数 0 0 1 3 0 3 0 0 2 扣分 0 0 1 3 0 3 0 0 4 乙级病历 丙级病历 手术记录 病程缺陷 时间错误 首页错误
