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1、小儿危重病例评分法,制定,1995年中华儿科学会急诊组及中华急诊医学会儿科组，总结出“小儿危重病历评分法（草案）”（）2001年中华儿科学会急诊组、新生儿组及中华急诊医学会儿科组，制定了新生儿危重病历评分法（草案）。,举例说明1手足口病,患儿1岁 ，因“发热、皮疹2天，惊厥1次”入院。查体：T：40.2度，P：150次/分，Rr：50次/分，BP：60/40mmHg，精神萎靡，呼吸急促，高热面容，四肢温暖，CRT:3秒，手足口见疱疹，颈软，两肺有大量中湿罗音，心音有力，心率齐，无杂音，肝脏肋下2.0cm，脾脏未及，肠鸣音低。布什症，克氏症，巴士症，阴性。血常规：WBC：20.6*10 9/L
2、Gr：51% LY：40% ，HB 90g/L，PLT：135*10 9/L血气：PH：7.25，PaO2：52mmHg，PaCO2：75mmHg，HCO3：12mmol/L，电解质：K：3.2mmol/L，Na：135mmol/L, Cl: 107mmol/L BUN：25mmol/L 肌苷：98mmol/L评分： 心率 -4 ； 血压（收缩压）-6； 呼吸 -4； PaO2 -6； pH -4 ； Na + - ；K + -； 肌苷 - 与尿素氮 -6 ； Hb（g / L）-4 ；胃肠系统 -；得分66分（极危重 80 ）,几点说明,.不适用于新生儿和慢性疾病.首次评分在入院后小时内进行
3、以后反复评分。分度非危重 80危重80-71极危重70不吸氧条件下测定,危重评分作用,1.准确判断病情轻重:按评分值高低可将患儿分为非危重、危重、极危重三组,多系统器官功能衰竭发生率依次为15.4%、47.5%、83.0%,病死率依次为3.2%、10.2%、25.2%。多次进行评分能动态评估患儿病情,有助于更准确地判断预后。危重或极危重急性病患儿经过数天治疗,若评分值未见提高,预示死亡风险增加,如首次评分值70的患儿,病死率为25%,连续评分值70的患儿,病死率则上升至50%60%。PCIS评分值与PRISM 评分值相关,说明2种评分方法相似,但PCIS项目少,使用更方便。,2.评估ICU的工
4、作效益:,入住ICU 的患儿中,危重、极危重病例仅占41.1%,说明提高国内儿科ICU的工作效益,尚有相当大的潜力。病情不够严重的患儿不应进入ICU,而经治疗病情已减轻的患儿应及时转至普通病房。,3.有效地控制医护质量:,病死率高低是衡量医疗水平的重要指标,在比较不同时期或不同医院的病死率时,使用评分法可以避免偏差。如某年苏州儿童医院与北京儿童医院PICU患儿病死率分别为18.6%和6.5%,差异有非常显著意义。用评分法将患儿分为非危重、危重、极危重三类后再进行比较,两所医院各类患儿病死率差异无显著意义,说明苏州儿童医院病死率较高是极危重病例较多的缘故。医院内感染率的高低也与病情轻重有关,若忽
5、视病情严重程度的影响,仅凭院内感染率高低来评价医护质量,很难保证结论没有偏差。,4.有利于临床科研工作的开展:,为了加速一些高新技术的研究和推广,多中心合作的科学研究,已成为一种普遍采用的有效方式,合理的临床试验治疗方案的实施,需要统一的病例选择标准和一致的病情评估方法。即使单一临床科研观察也常涉及病情评估,忽略这一点往往会严重影响研究结论的正确性。如某作者观察一种药物在新生儿重症肺炎中的治疗作用。他将患儿分为治疗及对照组,两组患儿诊断、胎龄及体重相似,观察结果显示治疗组患儿数项检测指标明显好于对照组,有统计学意义,于是得出这种药物治疗新生儿重症肺炎有临床价值的结论。但审稿时发现,对照组患儿的
6、病情可能比治疗组重,因为对照组患儿用呼吸机的人数明显多于治疗组。如果两组患儿治疗方案相同,预后可能也会不同。在这种情况下,观察结果很难真实地反映药物的疗效。这种工作中的失误并不少见,应引起我们的注意。,Glasgow 评分,意识状态病情的判断,1.1 意识清晰1.2 意识不清晰或障碍依轻重而分。,1 意识模糊或混浊定向轻微障碍，反应迟钝、淡漠，思维、语言不连贯，对各种刺激有反应，生理反射正常。可伴有知觉障碍，如幻觉，错觉，或伴烦躁不安、惊恐、惊跳、颤抖等精神运动兴奋症状，统称为澹妄。如有恐怖性视幻觉、暴行、愤怒或片段妄想，可称之为朦胧或梦样状态。2 嗜睡出现较长时间的睡眠状态，少动，对强刺激有
7、反应，能被唤醒，并简单回答间题，但反应迟钝，且很快又入睡。各种深浅反射仍存在。3 昏睡 持续深度嗜睡，难于唤醒，对强刺激的反应短暂，或仅有痛苦表情。对大声呼唤只能简单回答“是”或“不是”。随意运动消失，防御反射尚存，有瞬目反射。,4 昏迷 又分浅昏迷、中度昏迷(又称昏迷)、深度昏迷。(1) 浅 昏 迷 呼之不应，随意运动消失或偶尔轻微活动，生命征无明显改变，吞咽动作、角膜反射、瞳孔反射仍存在，对强疼痛刺激有轻微反应。(2) 昏 迷 对周围事物和各种刺激均无反应，生命征有变化，角膜反射、瞳孔反射迟钝，肌张力下降，对强疼痛刺激无反应，大小便储留或失禁。(3) 深 昏 迷 全身肌肉松弛，生命征紊乱，
8、各种反射均消失，瞳孔多扩大，大小便均失禁，强疼痛刺激不能引起任何反应。深昏迷进一步发展可形成可逆的或不可逆的昏迷，乃至脑死亡.但脑死亡在我国尚未立法。,Glasgow 昏迷评分法,系根据患儿的肢体运动、语言及睁眼诸反应来评分，以便动态观察和记录成曲线。该评分法最初用于脑外伤昏迷评分，以后扩大到所有昏迷评分评 分标 准 :15分:正常。低于7分:昏迷。低于3分:脑死亡。13-14分:轻度昏迷，9-12分:中度昏迷，8分:重度昏迷。,G las gow 昏 迷 评 分 法的应用,小儿危重症的识别和评估,钱素云,危重症,是指危及生命的疾病状态，若不给予及时干预，患儿可能在短时间内死亡。不仅在儿科急诊
9、、门诊、病房，甚至在社区医院都有可能遇到危重患者，即使临床经验丰富的高年资儿科医生对此类患者的处理也如履薄冰。,一是由于危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险；另是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展更难以预料和控制，易引发医患矛盾。此外，对于危重患儿的识别和危重程度评估关系到治疗策略、预后评价、疗效判定等诸多方面。,一、危重症的识别,识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者。因为心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突发事件，多为呼吸和循环功能进行性恶化而的终末结果。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现
10、呼吸心跳停止，而此时心肺复苏的成功率低，预后很差。若临床医生能根据患者临床表现快速判断出呼吸衰竭和休克，并及时处理，通常可以预防心跳呼吸停止的发生，改善患儿预后。对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别；而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果。,1呼吸衰竭的识别：,气道疾病、肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其临床特点是没有足够的通气和氧合。其诊断强调血气分析，但若在基层医院或转运途中动脉血气不易获得时，通过快速查
11、体初步判断十分重要。正常自主呼吸为平静的呼吸状态，呼吸频率与年龄呈负相关，新生儿呼吸频率最快，可达4060次min，年长儿童呼吸频率减慢，18岁时大约12次min。当呼吸功能不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异常，表现为呼吸过快(气促)、过慢、无呼吸(呼吸暂停)或伴呼吸作功增加，同时有缺氧表现。,呼吸功能的评估应包括：,(1)呼吸频率和节律：气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致。(2)呼吸作功：作功增加主要
12、表现为鼻扇和吸气三凹征，见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。呻吟是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可增加气道压力从而维持或增加功能残气量，出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或肺炎时。,呼吸功能的评估应包括,(3)肺通气量：通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足；病变区域的呼吸音强度和音调可出现变化。(4)皮肤黏膜颜色：在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯
13、干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗，可出现花纹、手足或肢体发凉。,2休克的识别：,各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克。根据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克。代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官灌注不良的体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性休克时出现低血压。识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者并及时处理。,循环功能评估包括：,(1)心率：输出量受心率的影响较每搏输出量大，心输出量在一定程度上随心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止。(2)血压：血压取决于心
14、输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时，机体通过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量，代偿性血管收缩可维持血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就会出现低血压。小儿代偿功能较强，在疾病早期多不出现血压下降，因此低血压是出现较晚、且提示休克失代偿的体征。,循环功能评估包括,(3)体循环灌注：因心动过速缺乏特异性，而低血压是休克的晚期表现，故评估外周脉搏强弱、器官灌注及功能状况尤为重要。应同时触摸中央动脉和外周动脉，两者搏动强弱存在差异是心输出量降低的早期体征(排除因寒冷所致外周血管收缩)。当心输出量降低时，收缩压和舒张压之差变窄，使脉搏纤细，最终消失，中央动脉搏动消失是临终体征，应按心跳停止处
15、理。皮肤灌注减少也是休克的早期体征。当心输出量降低时，皮肤从外周开始变凉，向近端扩展，皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收缩，皮肤灌注差。,循环功能评估包括,脑低灌注的临床表现取决于缺血程度和持续时间。2个月以上婴儿若不能辨认或注视父母，是早期大脑皮层灌注不足或脑功能不全的表现。小儿意识状态从正常到减退可分AVPU四级：清醒(alert)；对声音有反应(responsive to voice)；对疼痛有反应(responsive to painful)；无反应(unresponsive)。持续脑灌注不足时患儿可由烦躁、嗜睡发展为昏迷、肌张力减退等。尿量是反映肾功能的良好指标，正常平均每小时尿量12 mlkg，每小时lmlkg常是肾灌注差或低血容量的表现。但父母通常难以准确估计患儿近期的尿量，在休克早期的评估中不十分有用。院内患者置入导尿管后可以精确而连续地测量尿量。,
