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中小企业融资需求调查表 填表时间： 年 月 日 企业名称 企业地址 邮政编码 法定代表人 注册资本（万元） 联系人 职 务 联系电话 移动电话 e-mail 所属行业 主要产品或 服务简介 2012年（万元） 2013年1-9月(万元) 总资产银行借贷销售收入 需求资金额度 请填写银行名称：（ ）银行 银行贷款 若需担保贷款，请填写担保公司：（ ）担保公 司 希望融资渠道 若不能实现 银行贷款 选项：（ ） A吸收基金、股权融资； B.发行中小企业集合债券；C.上市融 资； D.通过金融租赁公司融资；E.通过产权交易融资；F.通过民间借贷中介机构借款；G.商业票据融资；H.其他，请 注明（ ） 用款期限 选项：（ ） A.三个月； B.6个月； C.1年； D.一年以上 申请融资用途 选项：（ ） A.流动资金 B.扩大生产规模 C.更新技术，科技研发 抵押物情况 （ ） A.有银行认可的抵押物的； B.有土地、房屋所有权但没有证件的； C.企业主、股东愿意用股权质押的； D.有应收款项（含收费权）或应退税款 等可用于抵押资产的； E.其他，请注明（ ） 联系电话：82288668、82288571 电子信箱:
