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1、1 第一部分 医院感染管理组织及人员、部门职责 一、组织机构： (一)医院感染管理委员会 1、人员组成： 医院感染管理委员会主任委员由主管医疗业务工作的副院长担任；副主任委员分别由医 务科科长与护理部主任担任；委员分别由院感办、临床科室、检验科、药剂科、消毒供应室、 手术室、总务（设备、后勤）科、门诊、急诊及防保科等部门责任人、护士长等担任。 委员会成员名单以文件形式下发。 2、医院感染管理委员会职责： （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控 制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； （2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科
2、室建设的基本标 准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； （3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； （4）研究并确定本医院的医院感染管理重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以 及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； （5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体 感染病例等事件时的控制预案； （6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； （7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物 的指导意见； (8)其他有关医院感染管理的重要事宜。
3、二、各主要部门职责： 1、医院感染管理办公室（专职人员）应履行的职责： (1)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； (2)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指 导实施； (3)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构 负责人报告； (4)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； (5)对传染病的医院感染控制工作提供指导； (6)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；2 (7)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进 行
4、处理； (8)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； (9)参与抗菌药物临床应用的管理工作； (10)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； (11)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； (12)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 2. 医院感染管理办公室职责 （1）根据国家本地区卫生行政部门有关医院感染的法规、标准，拟定医院感染控制规 划、工作计划、组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、 监督和评价、 （2）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 （3）负责进行医院感染发病情况的监测，定期
5、对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进 行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。 (4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 （5）参与药事管理委员会关于抗感染应用的管理，协助拟定合理用药规章制度，并参 与监督实施。 (6)购入购入消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后 处理进行监督。 （7）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。 2、医务科在医院感染管理工作中的职责： (1)协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识培训。 (2)监督、指导医师和医技人员严格执行无
6、菌技术操作规程、抗感染药物合理使用、一 次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。 (3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调 查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 3、护理部在医院感染管理工作中的职责： (1)协调组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。 (2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗 用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。 (3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力的调配。3 4、总务后勤科在医院感染管理工作中应履行的职责： (1)负责组织、管理医院
7、废弃物的收集、运送及无害化处理工作。 (2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。 (3)监督医院食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。 (4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 (5)负责对一次性医疗用品、消毒剂和消毒器械的购入。 5、药剂科在医院感染管理中应履行的职责： (1)负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 (2)及时为临床提供抗感染药物信息。 (3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 6、检验科在医院感染管理工作中应履行的职责： (1)负责医院感染常规微生物学监测。 (2)开展医院感
8、染病原微生物培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测， 定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。 (3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 (4)其他有关医院感染管理的重要事宜。 7.医院感染管理小组工作职责 （1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制 度，并组织实施。 （2）对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本 科室医院感染发病率。 （3）发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 （4）监督检查本科室抗感染药物使用情况。 （5）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 （6）
9、监督检查本科室人员进行无菌操作技术、消毒隔离制度。 (7)做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 （8）逐步推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生应从性 98%，洗手正确率95%。外科洗手操作正确率100% （9）科室悍然管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。 （10）督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。4 （11）负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈整改。 （12）对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。 三、临床科室院内感染监控小组 1、人员组成：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组
10、成，在科主任领导下开 展工作。成员名单以文件形式下发。 2、主要职责： (1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度， 并组织实施。 (2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率； 对监测资料进行整理、分析、上报并妥善保管。 (3)对医院感染病例按要求登记、报告，发现有医院感染流行趋势时及时报告院感办及 医务科，并积极协助调查。 (4)制定本科室抗感染药物使用方案，监督检查本科室抗感染药物使用情况。 (5)组织本科室预防和控制医院感染知识的培训。 (6)督促检查本科室人员执行无菌操作技术及消毒隔离制度的执行情况。 (7)做好对
11、卫生员、配膳员、病人、陪护、探视者的卫生管理。 3、科主任在医院感染监控中的职责： (1)根据全院感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。 (2)组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。 (3)全面管理监督感染监控计划的落实。 (4)掌握本科医院感染情况,发生院感流行暴发趋势时应及时上报。 4、护士长在医院感染监控中的职责： (1)管理和督促执行消毒隔离措施的实施。 (2)督促并支持监测护士搞好感染监控工作。 (3)对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。 (4)发现有关医院感染问题及时向院感办反映或提出意见。 5、感染监控医师在医院感染监控中的职责： (1)负责本科室医
12、院感染病例监测、资料收集报告工作。 (2)发现医院感染疑似病例时，督促经治医师及时进行有关项目和病原学检查，按照医 院感染诊断标准，明确诊断，合理使用抗感染药物。 (3)及时督促经治医师填报医院感染病例，科室漏报率控制在20%以内。 (4)发现医院感染暴发流行趋势时，及时报告科主任，12小时内报告医务科和院感办，5 积极协助专职人员进行流行病学调查，采取有效措施，迅速控制感染流行。 (5)定期分析科室感染监控情况，并向科主任汇报。 (6)负责督促本科室无菌技术操作的实施和消毒隔离制度的落实。 (7)积极开展医院感染的研究工作。 6、感染监控护士在医院感染监控中的职责： (1)按要求进行各项医院
13、感染监测及微生物学监测、登记工作，按时填写并上交感染监 测报表。 (2)督促本科室医护人员严格执行无菌技术操作和预防医院感染规章制度的落实。 (3)疑有医院感染病例时，督促医护人员准备留取各种相应标本，及时送检。 (4)熟练掌握消毒隔离知识和技术，指导各类人员正确实施各项消毒隔离措施。 (5)发生医院感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控制措施并 积极投入控制工作。 (6)配合科护士长监督清洁员、护理员、卫勤人员执行消毒隔离制度及环境、食品、卫 生制度。 (7)负责本科室医院感染知识和预防保健知识的宣传教育，积极开展医院感染科研工作。 7、医务人员在医院感染监控中的职责 (1
14、)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 (2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 (3)掌握医院感染诊断标准。 (4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制 蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协 助调查。 (5)积极参加预防、控制医院感染知识的培训。 (6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6 第二部分 医院感染管理工作制度 一、医院感染管理制度 1、为认真贯彻中华人民共和国传染病防治法 、 医院感染管理办法 、 消毒技术规范 、 消毒管理办法以及市、区卫生局医院感染
15、管理的有关规定，成立医院感染管理委员会， 全面领导医院感染管理工作。 2、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染 发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或 不定期进行核查。 3、感染管理办公室定期或不定期深入各科室，做空气、物体表面、工作人员的手、消毒液 以及无菌物品的微生物学监测，督促各科室做好各项医院感染控制措施。 4、定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率 10%。 5、分析评价医院感染病例报告资料，及时向各临床科室和医护人员反馈信息；采取有效措 施，减少各种感染的危险因素，降
16、低感染率，使院内感染率7%，无菌手术切口感染率 0.5%。 6、检验科积极开展我院病原微生物的检测以及耐药情况监测，为临床合理使用抗生素提供 科学依据。 7、药剂科建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。 8、加强医院感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的目的、意义以及监测的方法， 提高医护人员的监控水平。 9、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强对全院各科室医 院感染的业务培训教育，做好有关消毒隔离专业知识的技术指导工作。 10、加强医务人员的医疗护理实践，搞好医务人员的继续教育，强化“三基三严”训练。预 防医务人员的感染，加强职业防护教育培训，提高防护意识，做好自我防护。对医务人员的 消毒隔离、无菌技术操作、手卫生进行不定期的考核与评价。 11、出现医院感染流行或暴发趋势时，根据相关工作预案、指引采取相应的控制措施。 二、医院感染管理委员会工作会议制度 1、工作会议由医院感染管理委员会主任主持，由委员会全体成员、各科主任、护士长 参加。7 2、工作会议每季度
