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1、分叉病变支架术式 保定七院心内科 沐贤友,冠脉复杂病变常需要进行分支支架手术，近几年国内科专家创造了不少术式，解决复杂病变放支架问题。术者可根据不同冠脉病变情部选择相应术式。,T-stent支架,用于主支放置支架、分支球囊扩张后有闭塞危险者。 分支支架通过主支支架网眼植入，最后行对吻扩张，缺点是：分支支架精确定位困难，不能完全覆盖分支血管开口病变，再狭窄率高。,TAP式支架,TAP技术：（T stenting and small protrusion technique）作为一种改良的T支架术，其操作方法类似于Reverse Crush支架术，这两种术式的关键区别在于边支支架的定位不同，其中T
2、AP技术要求边支支架应刚好覆盖边支开口的近侧缘，而Reverse Crush技术则要求边支支架应突入主支内35mm。,TAP式支架,TAP技术操作相对简单，在边支支架释放后，只需将原支架球囊部分回撤至主支后即可与主支预置球囊完成对吻扩张，因此相比于Crush技术省去了再次送入边支导丝的操作，而且能够明显地提高球囊对吻扩张的成功率。,TAP式支架,TAP技术在确保支架完全覆盖边支开口的基础上能够避免多层支架局部重叠的问题，此理论上讲TAP技术应该具有较好的术后效果。根据多中心的经验，应用TAP技术处理冠脉分叉病变具有操作简单、手术成功率高的特点，术后效果尚有待于正在进行的随访研究来评。,TAP式
3、支架,TAP的基本方法是MB置入支架后，如需在SB置入支架，则SB支架只突入MB约1mm，同时MB球囊高压扩张突入段并作对吻扩张。Columbo教授报道该技术最新随访结果优于其它双支架技术。,TStent,TStent法：用于主支放置支架、分支球囊扩张后有闭塞危险者，分支支架通过主支支架网眼植入，最后行对吻扩张，缺点是：分支支架精确定位困难，不能完全覆盖分支血管开口病变，再狭窄率高。,KIO技术,KIO技术：主分支均要放置导丝，分支不预扩，主支放支架后分支血流不受限不对分支进行对吻扩张。,Kissing支架,Kissing支架技术：主分支支架在主支对吻，近端对齐，远端分别跨过分支开口，支架在主
4、支纵向并齐排列，形成两个支架管，需要Final Kissing,适合主支较粗的病变。,Provitional T支架,Provitional T支架技术 ：主分支双导丝，主支用支架，分支可以扩张，但一般不置入支架，为单支架简单术式，分支再狭窄率低，适用于分支病变较轻者，有提出Provisional T支架技术应该是首选的治疗分叉病变的策略。,SKS 支架技术(simultaneous kissing,SKS 支架技术(simultaneous kissing stenting)主支支架和分支支架在分支开口处接触对齐形成V字形，对吻释放，接触形成突起超过5mm称SKS，即Kissing或裙氏支架
5、，小于5mm则为V形支架，要求主边支血管角度70度，操作简单，成功率高，但容易在双支架叠合成嵴处形成血栓。,V支架技术,V支架技术：两支架近端对齐置入在分叉处，呈V字型，支架在主干内贴靠不超5mm，常用在前三叉病变，两支架近端贴靠尽可能少些。,Culotte支架技术,先置入角度大的血管支架，常常是边支，撤出球囊，后撤导丝通过网眼进入角度小血管，常是主支血管，引入球囊扩张网眼，再引入支架过网眼进入主支，两支架在分叉近端完全重叠释放主支支架，再进入导丝过主支架网眼进入边支，引入球囊扩张第二个支架网眼，最后选择合适的球囊对吻扩张。适用于Y和T型病变，6F指引导管也可进行。优点是支架复盖分叉开口病变完
6、全。,经典CrushStent法,与传统的TStent技术相比，该技术保证了药物 涂层支架可以完全覆盖分支的开口部，降低了分支血管开口的再狭窄率。主要步骤是：放置导丝并分别扩张主支和分支血管；预植主支支架，再置入分支血管的支架，分支血管的支架突入主支血管约35mm；膨胀分支血管的支架；抽出分支血管的导丝及球囊；膨胀主支血管的支架来Crush分支血管支架突入主支血管的部分；再次将导丝进入分支血管并行对吻扩张。但该技术的缺点是：分支血管开口支架变形明显，增加了再次将导丝及球囊进入分支血管的难度，最后对吻扩张的成功率只有70左右。若不能行对吻扩张，则会增加支架内血栓及再狭窄率。,标准CrushSte
7、nt,主分支先后放入导丝，给PTCA主分狭窄血管，留置主支支架与主支狭窄远段，进入边支支架，边支支架突入主支血管内3-4mm，先释放边支支架，退出边支球囊及导丝，再释放主支支架挤压边支支架贴壁，交换导丝，主支导丝通过主支架网眼进入边支，引入小球囊进入主支网眼扩张，再更换边支球囊，后撤的边支导丝再进入主支，选择好合适球囊进行final kissing。,Reverse Crush技术,Reverse Crush技术：Reverse Crush技术也称Inner Crush技术，主要用于必要性支架术。当MB置入支架后SB情况不理想时可选择Reverse Crush技术。首先释放MB支架，将导丝沿M
8、B支架侧孔送入SB，沿导丝送入SB支架且支架近端突入MB35mm，暂不释放；再将球囊送至MB并覆盖SB支架突入MB部分；释放SB支架并回撤支架球囊；随后MB球囊高压扩张挤压SB支架；交换导丝后分别送球囊至MB、SB行对吻扩张。,Balloon Crush技术,也称Step Crush技术，与标准Crush技术的唯一区别在于支架的输送与释放均独立进行。首先在边支血管（SB）预置支架并突入主支血管（MB）35mm，MB放置球囊并覆盖SB支架突入MB部分；随后释放SB支架回撤球囊及导丝，扩张MB球囊挤压分支支架突入MB部分；将导丝通过支架侧孔送入SB，沿导丝送球囊至SB开口部扩张；送入MB支架并完全
9、覆盖SB支架突入MB部分，随后释放支架；再次送导丝通过MB支架侧孔入SB，沿导丝送入球囊扩张SB开口部MB支架网眼；最后分别送球囊至MB、SB行球囊对吻扩张。Balloon Crush技术仅要求指引导管能同时容纳1个球囊和支架，因此可经6F导引导管完成。Balloon Crush技术与标准Crush技术相比，MB支架植入后导丝再次进入SB相对容易，且降低开口部再狭窄率。,DK Crush技术,标准Crush技术中SB开口存在二层重叠支架壁，加之SB支架严重变形，显著降低对吻扩张成功率。DK Crush技术的核心是在Balloon Crush基础上，在MB支架释放前增加一次球囊对吻扩张，之后的步
10、骤与Balloon Crush相同。DK Crush术第一次对吻扩张后，不仅修复变形的SB支架口，且当MB支架释放后，SB开口仅有一层支架壁，使再次对吻扩张变得十分容易。,mini Crush技术,操作方法类似于Balloon Crush技术，先双导丝，边支先放支架，但mini Crush技术的边支支架只需突入主支内12mm，这样在一定程度上有利于减少边支开口部的支架重叠，降低术后边支开口部再狭窄的发生风险。近期完成的一项研究评价了mini Crush技术处理冠脉分叉病变的治疗效果，在这项纳入了45例患者的研究中，操作成功率为100%，术后7个月时的随访发现，无一例患者发生死亡和Q波心梗，靶病
11、变血运重建率（TLR）为12.2%,主支再狭窄的发生率为12.2%,边支再狭窄的发生率仅为2.0%。我们知道Crush技术处理分叉病变术后发生TLR的主要原因与边支开口部再狭窄有关，而mini Crush技术的问世有利于解决Crush技术边支开口再狭窄发生率较高的问题，从而能够改善支架术后的临床效果。,DK CrushStent,陈绍良教授发明，与经典CrushStent技术相比，该技术明显提高了最终对吻扩张的成功率，进一步降低了分支血管开口的再狭窄率。主要步骤是：放置导丝并分别扩张主支和分支血管；主支血管置入球囊，分支血管置入支架，分支血管的支架突入主支血管约35mm；膨胀分支血管的支架；抽
12、出分支血管的导丝及球囊；膨胀主支血管的球囊来Crush分支血管支架突入主支血管的部分（balloon crush）；再次将导丝进入分支血管行第一次对吻扩张（first kissing balloon）；,DK CrushStent,抽出分支血管的导丝及球囊，置入主支血管支架并膨胀来进一步Crush分支血管支架突入主支血管的部分（stent cursh）；再次将导丝进入分支血管行第二次对吻扩张（second kissing balloon）。该技术要点在于第一次主支的球囊Crush分支的支架后，行第一次对吻扩张扭转了分支开口的支架变形同时使得分支开口的支架完全贴壁，显著降低了第二次主支的支架Cr
13、ush分支的支架后再次将导丝及球囊进入分支并行第二次对吻扩张的难度，明显提高了最终对吻扩张的成功率。该技术为我科陈绍良教授发明，应用于临床以半年，目前已成功处理82例分叉病变患者，最终对吻扩张成功率100，临床随访至今无心脏事件发生。目前以我科牵头的一个国际多中心研究（DUTY Trail）正在进行中，主要是研究经典Crush技术和DK Crush技术在分叉病变中的应用。,单支架式支架,单支架为主：2006年PCR会议上，法国医生 Morice指出，不论采用哪种双支架技术（Y、T、V、Crush或Culotte技术），临床结果并不优于单纯MB支架术，单支架技术能解决的病变远期效果比任何复杂技术
14、都好。因此，尽管6F导引导管能完成Crush技术治疗分叉病变，但目前治疗分叉病变仍主张“The simplest is the best”。,分叉病变专用支架,分叉病变专用支架（dedicated bifurcation stent） PCI 治疗分叉病变亟待新的策略、技术及器械出现，以改善分叉病变PCI术的疗效，而分叉病变专用支架是一个重要的发展方向。分叉病变专用支架主要有3种，即有分支开口的分叉支架、脊梁支架（carina device）及边支支架。由于分叉病变位于不同的部位，其病变长度、主支与分支的夹角有很多变化，未来的专用支架能否适用于不同的病变血管，将是一个重要的考验。关于分叉专用支
15、架的临床应用研究多来自裸支架时代，其结果并不理想，而目前的药物洗脱分叉专门支架刚刚起步，尽管前期研究提示其具有良好的应用前景，但它的临床效果如何尚有待于临床试验来评价。,改良T支架术,改良T支架术： 置入双导丝，预扩主边支血管，选择合适的主边支支架，预留主支支架，再将支架送入边支血管覆盖边支开口；将边支支架深入主支内1mm，准确定位，释放边支支架，回撤边支球囊、导丝，再定位主支支架并释放之；交换导丝、引入球囊穿过主支支架网眼送至边支，另引入球囊进入主支行球囊对吻扩张，此术式可防止接口处再狭窄和边支开口“区域丢失”。,Crossover主干前降支架,Crossover主干前降支架：斑块已累及到左主干，且左主干和前降支直径没有明显差异，可采用支架贯穿左主干和前降支（cross-over）的手术方式,必要时行对吻球囊扩张。回旋支开口病变的处理，多主张支架精确定位，一般不采用支架贯穿左主干和回旋支的方式。前降支和回旋支开口都有病变时，应选择双支架技术，如“Crush”技术、“V”支架、“Kissing”支架、“T或Y型”支架等手术方式，按分叉病变处理，应根据血管直径、前降支和回旋支之间的夹角大小来决定手术方式。大对角支或大钝缘支开口病变同分叉病变治疗原则。,生物降解支架,正在研制中，尚未上市。特点是置入支架半年后自动吸收消失，若有再狭窄还反复在此置入支架。,支架示意,谢谢,
