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1、中西医结合治疗肠梗阻,四川大学华西医院唐文富,概 念,任何原因引起的肠内容物在肠道中通过障碍，称为肠梗阻。肠梗阻是一个综合症群。,为常见急腹症，可因多种因素引起。起病初梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。,病因和分类（一）,肠腔堵塞,寄生虫、粪块、大胆石、 异物,粘连带压迫、肠管扭转、 嵌顿疝、肿瘤压迫,先天性肠道闭锁、 炎症性狭窄、肿瘤,机械性肠梗阻,肠管受压,肠壁病变,病因和分类（二）,动力性肠梗阻,麻痹性肠梗阻,痉挛性肠梗阻,急性弥漫性腹膜炎腹部大手
2、术腹膜后血肿或感染,肠道功能紊乱 慢性铅中毒,其它,梗阻程度,梗阻部位,闭袢性肠梗阻,发展过程,血运障碍,绞窄性和单纯性,高位性和低位性,完全性和不全性,急性和慢性,肠袢两端完全阻塞：肠扭转,病因和分类（三）,病理生理变化（一）,禁食而失水，呕吐丢失消化液肠管扩张、肠壁血运受阻-血浆渗出绞窄性肠梗阻致血浆和全血丢失肠壁通透性增加，肠内容及细菌外渗,病理生理变化（二）,代谢性酸中毒、电解质紊乱、混合性缺水中毒性或低血容量性休克肠坏死、穿孔、腹膜炎毒血症明显,诊断思路,急腹症,是否是肠梗阻？,是机械性还是动力性肠梗阻？,是单纯性还是绞窄性肠梗阻？,是高位性还是低位性肠梗阻？,是完全性还是不全性肠梗
3、阻？,是急性还是慢性肠梗阻？,是什么原因引起肠梗阻？,1,7,6,5,4,3,2,典型症状,症 状,影像检查,Matsuoka H,et al. Am J Surg,2002,183(12):614,腹部X线正侧位检查,CT检查,MRI 检查,腹部彩超检查,粘连性肠梗阻,定义：粘连性肠梗阻是由肠粘连或粘连带所致的梗阻,其它类型,粘连,吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学M. 北京：人民卫生出版社，1999，11511153,粘连性肠梗阻,原因：先天性粘连发育异常、胎粪性腹膜炎后天性粘连腹腔内手术、炎症、创伤、 出血、异物其中手术后80%盆腔或阑尾术后30%肠道术后22%,粘连性肠梗阻,发病机理: 纤
4、维蛋白溶解 纤维蛋白沉积,粘连性肠梗阻,纤维蛋白原转变为纤维蛋白,损伤炎症学说,手术、细菌感染、循环障碍、异物、缺血/再灌、温热/干燥刺激,粘连性肠梗阻的诊断包括,梗阻原因、梗阻部位、梗阻程度、起病急缓肠管有无血运障碍等对病情估计和正确治疗有指导意义,蛔虫团肠梗阻,发生率：18%，特点：儿童多见；多为不全性肠梗阻；脐周阵发性腹痛、呕吐变形、变位的条索状腹部团块,蛔虫团肠梗阻,肠扭转,发生率：7%发病的重要因素扭转轴心：肠系膜过长、系膜根部附着过窄肠段内重量增加，外力推动，肠管动力异常带状粘连形成的固定点,小肠扭转的临床表现,男性青壮年多发；突然起病，有剧烈肠绞痛，多有饱食后 弯腰剧烈活动史；以
5、往无明显急、慢性腹痛史及腹部手术史机械性肠梗阻的临床体征不能平卧，常取胸膝，或倦曲侧卧位 X线表现闭袢型肠梗阻特点，肠管呈倒： “U”字形排列，空、回肠倒置,小肠扭转表现,乙状结肠扭转的临床表现,男性、老年；有便秘习惯、多次腹痛发作而经排便、 排气后消失的历史；起病缓，除腹部绞痛外，腹胀明显， 呕吐不 明显直肠指检阴性，低压盐水灌肠入量 500ml 钡灌肠钡剂在扭转部位受阻， 尖端呈锥型或“鸟嘴”形；,乙状结肠扭转的表现,嵌顿或绞窄性腹外疝,发生率：3%类型：腹股沟斜疝及股疝注意：鉴别是否肠绞窄,绞窄性腹股沟股疝病案,患者男，42岁，因右下腹包块伴疼痛8小时于2000年8月10日20点急诊入普
6、外科住院，经全面检查，诊断为腹股沟股疝。当晚21点急诊行疝修补术。23点患者出现高热、腹痛，给予物理降温、抗感染及止痛等对症治疗，症状不缓解。凌晨2点患者出现神志不清，全腹膜炎，再次急诊手术，术中见肠段缺血坏死，术后转ICU抢救3天后死亡。,教训？！,教 训,术前术中重视不够手术失误术后观察不仔细补救不及时,绞窄性肠梗阻与胰腺缺血样改变病例,主要特点持续疼痛,肠套迭,发生率：4%；发病因素：肠管解剖特点如盲肠游动度过大；病理因素如肠息肠管功能失调、 蠕动异常,肠套迭类型,肠套迭类型,肠系膜血管栓塞,发生率：少见原因： 肠系膜动脉栓塞；风心病. 肠系膜静脉血栓形成；血栓性静脉炎 和回流障碍. 肠
7、系膜血管损伤；外伤、手术.,肠系膜血管栓塞病理生理,早期阶段： 肠管缺血和肠管麻痹阶段 特点：症状重，体征轻； 表现：剧烈腹痛，频繁呕吐 （暗红色），血便.,肠系膜血管栓塞病理生理,后期阶段： 肠管坏死和腹腔感染阶段 特点：体征明显，症状也重 表现：腹膜刺激征明显，肠鸣消失， 血性腹水; 体温、血压、脉搏明显改变； 休克、呼吸、循环衰竭。,多发肠系膜血栓案例,腹腔广泛栓塞死亡,中西医结合分型,I型（痞结型）：肠腑因气机痞滞而不通全身情况好；腹胀不明显，无腹膜刺激征；多见于无血运障碍的早期机械性肠梗阻不全性肠梗阻早期麻痹性肠梗阻,中西医结合分型,II型（瘀结型）肠腑因血瘀实结而胀满脱水明显，腹部
8、中度膨胀，腹膜刺激征不明显，但可有轻度压痛多见于轻度血运障碍的肠梗阻,中西医结合分型,III型（疽结型）肠腑因瘀疽而厥逆病情恶化、腹膜刺激征明显全身中毒症状重、休克多见于明显血运障碍的肠梗阻,中西医结合治疗,适应症：单纯性肠梗阻不全性肠梗阻麻痹性肠梗阻无血运障碍性肠梗阻,中西医结合治疗,基础治疗胃肠减压纠正水、电解质紊乱纠正酸碱平衡失调适当营养支持防治感染抑制胃肠道分泌,粘连性肠梗阻中医3期辨治方案,针对辨证论治的难题，祖国医学认为“六腑以通为顺，泻而不藏，以通降下行为病，滞塞上逆为病”。,腹部手术后腹腔粘连，中医辨证属于经脉损伤肠道气血痞结，气滞血癖，湿热郁结，肠腑通降下行功能受阻而发病，发
9、生便秘、腹痛、腹胀诸症。,粘连性肠梗阻三期辨治方案,粘连性肠梗阻方案是在急性发作期以行气通腑、缓急止痛非手术治疗为主，解除梗阻；在缓解期，行气导滞、健脾开胃为主，促进梗阻解除后脾胃功能的恢复；在疗效巩固期，以活血化瘀、理气健脾为主，预防并减少粘连的形成，防止复发。即：包括急性期、缓解期和疗效巩固期的三阶段肠梗阻中医诊疗方案，希望能基于此进一步开展肠梗阻的临床研究和疗效评价。,难点分析,因腹部手术、邪实内积，使肠体活动异常而搏结不通、气机阻塞，出现腹痛、腹胀、恶心呕吐、大便闭塞等主症，影像学检查见“肠梗阻”表现。 但粘连性肠梗阻的病情动态变化，随时可能出现各种并发症，甚至需要外科干预， 中西医结
10、合保守治疗过程中存在诸多难点。,肠梗阻属于外科急腹症，我们摸索中医药为主的保守治疗，但国内还没有统一的指南或临床路径可以参照，临床辨证论治较难。,难点一：缺乏统一的指南,肠梗阻共有的病理变化是肠内容物在肠腔内通过障碍，故其典型的临床症状可概括为“痛、吐、胀、闭”，即腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便。腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波或非对称性隆起，肠鸣音增多亢进，可听到气过水音或高调金属音，如出现绞窄或穿孔时，可有腹膜炎的表现。缓解后如何有效维持治疗防止复发等均需要有一个成熟的方案，才可推广运用，并不断总结、提高。,肠梗阻属于传统的外科急腹症，在中西医结合保守治疗过程中可能出现病情加重恶化，发生扭转
11、、内疝、闭襻、绞窄的可能。而口服中药、中药保留灌肠等可能诱发其发生、电针镇痛可能掩盖病情的变化而导致误诊，从而有单纯性肠梗阻发展演变为肠绞窄，出现、内疝、肠坏死、出血甚至感染、休克等严重表现。,难点二：单纯与绞窄的鉴别,需要密切监测患者的生命体征、全身情况和腹部症状体征变化，必要时结合腹部X线或CT等检查实时动态评价肠梗阻的中医药疗效，尤其是上述严重病情的出现时，应及时停止中医药保守治疗,外科积极介入，而不能一味强调中医药的治疗,持续剧烈疼痛，不能缓解生命体征不稳定腹膜炎体征孤立的腹部包块，痛不可触出血表现发热影像学异常：扭转、套叠、绞窄等,肠梗阻时腑气不通而痛、吐、胀、闭等不合适宜的经口服用
12、中药可能加重胃肠道负担和压力，加重肠道功能障碍，甚至诱发内疝、肠绞窄等；中药保留灌肠虽然可能有助于行气通腑，但也可能增加腹内压力而诱发病情变化；电针可以镇痛，但也可以掩盖疼痛的临床表现，而影响对肠绞窄、穿孔等病情变化的判断。,难点三：中医药介入的途径和时机,对 策,积极有效的胃肠减压治疗、排除外科情况根据患者的接受情况先行保留灌肠、电针治疗待腑气不通缓解后再尝试经口给予中药并于肠梗阻缓解后使用中医药维持治疗，以防止复发,运用中医学治未病的思想，有效预防肠粘连的发生，以减少粘连性肠梗阻。在外科手术的前、中、后各个阶段，多种因素可以影响肠粘连的发生部位、程度、角度或方向，进而影响肠梗阻的发生。,难
13、点四：肠粘连的有效预防,难点四：肠粘连的有效预防,未病先防、既病防变,向外科相关科室和医生宣传预防肠梗阻的重要性，做到术前、术中、术后的有效预防措施，争取中医药干预的早期介入，以充分发挥中医学治未病思想的作用对于已经发生的肠粘连，要运用既病防变思想，积极运用中医药的各种治疗手段方法，防止肠梗阻发生对于已经发生的急性肠梗阻，要运用中医药积极治疗，以减少其并发症的发生，减少外科手术率对于慢性肠梗阻反复发作者，要在疾病缓解后充分运用中医药，以缓解粘连，防止复发。,肠梗阻的预防,对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。
14、腹部大手术后及腹膜炎应胃肠减压，手术操作要以柔，尽力减轻或避免腹腔感染。早期发现和治疗肠道肿瘤。,4 腹部手术后早期活动。粘连性肠梗阻是外科处理中的难题，目前尚无理想的治疗方法，因此，预防粘连的形成就显得十分重要。及时、正确治疗腹腔炎症对防止粘连的发生有重要意义。 对粘连性肠梗阻在缓解期应注意饮食，勿进食较硬的食物，饮食以稀软食为主。,在肠梗阻初期，由于肠道梗阻而通降失常，中药口服或胃管注入后胃潴留较明显、中药难以排空进入肠道，一方面影响药效发挥,可能在短期内加重腹胀等主观症状另一方面由于肠梗阻、腹腔高压，即使中药通过保留灌肠给药，其灌肠的深度、保留的时间不够，且难以量化和标准化，影响临床疗效
15、的发挥。还增加穿孔的风险,难点五：中药给药困难,针对中药给药困难的问题,一方面通过保留胃管胃肠减压、使用生长抑素以抑制并减少胃肠道液体分泌产生，结合电针治疗，待初步解除梗阻后再通过胃管给药另一方面通过结肠透析机实施中药结肠灌洗，使中药灌肠的深度增加、保留的时间延长做到相对量化和标准化，循序渐进,逐步提高中医药治疗的疗效,肠梗阻常见证候及治法,肠腑气滞行气通下，理气宽肠汤肠腑瘀血祛瘀通下，桃红承气汤肠腑热结泻热通下，复方大承气汤肠腑湿阻逐水通下，甘遂通结汤肠腑虫结驱虫通下，驱蛔承气汤肠腑食积消导通下，消导承气汤,肠梗阻常用处方,理气宽肠汤理气宽胸、祛瘀润下 当归15克、桃仁6克、乌药9克、 青陈皮各6克,肠梗阻常用处方,复方大承气汤-理气祛瘀、通里攻下 厚朴1530克、枳实9克、桃仁9克、 生大黄15克后下、 芒硝915克冲服、 炒莱菔子30克、赤芍15克,
