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1、二甲医院评审标准与评价细则 一、医院管理（168分） 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 创建部 门 部门负 责人 主管领 导 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、 总务科、信息科等。 3 查人事资料和职工花名册。 标准中所列科室齐全，每缺一 科扣 1分； 科室主任配备齐全，每缺一科 扣0.5分。 2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、 耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤 科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、 呼吸、血液
2、等。 外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外 科、骨科等。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。 3 同上。 一级科室每缺一科扣1分；二级 科室缺科扣0.5分。 （一） 科 室 设 置 (10分) 3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专 科，每个重点专科具有20张以上床位数和 必要的医疗设备。 1.5 同上。 每缺一个重点专科扣1分；每科 床位数少于20张扣0.5分。1 4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科 （血库）、病理科、影像科、理疗（可与康 复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜 室、营养室、超声、心电图等。 2 同上。 每缺一科扣0.2分。 5.其他科室：图书馆（室）
3、、病案统计室。 0.5 同上。 每缺一室扣0.5分。 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分原 因 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持 一致。 1 查资料。 超过10%扣0.5分，超过20%不 得分。2.病床与工作人员之比1:1.3-1.5；床位 与病床护士之比1：0.43。 4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、 人员编制。 病床与工作人员之比每低0.1 扣2分，床护比低0.01扣1分。3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理 人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗 位上有护理职称人员）
4、4 同上。 卫生技术人员比例每低一个百 分点分点扣2分；护理人员比 例每低1个百分点扣2分。4.一级科室和重点专科学科带头人、科主 任必须是副主任医师或以上医师担任；二 级科室主任应是主治以上医师担任。加强 重点学科建设和人才培养，有学科带头人 选拔与激励机制。 3 查看相关文件、证书。 4、一级科室、重点科室主任不 是副主任医师以上一科扣1分； 二级科室主任不是主治医师以 上一科扣1分；无学科带头人 选拔和激励机制扣1分。（二） 人 力 资 源 (20分) 5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽 查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比 例是否合理，形成梯
5、队。原则上要求：高级、 中级、初级医师结构比例合理结构。 各类卫技人员结构比例不合理 扣1分。2 6.建立医师定期考核制度并落实。 2 查医师定期考核档案。 未开展扣2分。7.医院领导、各职能科室负责人接受相关 管理知识培训。 4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负 责人的职业化管理培训情况。每人每年至少 参加医院管理培训不少24个学时。（查培 训证书、学分证、培训记录） 职业化管理培训达不到要求， 每1人扣1分。项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 5 医院应依据法律法规制订相应的 制度、规
6、范、规章等实施文件和组 织培训计划。重点是：医疗机构 管理条例、医疗事故处理条例 、执业医师法、护士条例、 母婴保护法、侵权责任法 等。提供法律法规督促检查的记 录和整改措施。检查法律法规执 行情况。组织现场考试考核。 （抽查医务人员10名） 无相应的制度、规范等文件扣1分。 培训率低于80%扣1分。无督促 检查执行记录扣1分。考试考核有 1人不合格扣1分。有较严重违法 行为者，此项不得分。2.按医疗机构管理条例的规定，医疗 机构执业许可证合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。 5 核验医疗机构执业许可证及其 诊疗科目。 诊疗科目与执业许可证不符，发现
7、一个不符该科立即停业并扣4分。 未及时变更注册扣2分。（三） 依 法 执 业 (20分) 3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行执业医师法、护士条例等法 规。 5 现场考核。抽查2一3个科室医务 人员，查验执业资格证及执业证， 校验其执业地点、执业范围，了解 有无违法执业行为。 卫生技术人员无执业证，发现1人扣 3分，如有超范围执业，1人扣5分。 3 4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不 少于两次组织全院人员培训并有记录。 5 考核医院领导班子、职能处室负责 人、部分科主任、护士长（15人） ，了解对医院卫生法律法规和规章 知识的知晓情况。 少 1次培训记录扣1分，有1人不及 格
8、扣1分。1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构 合理、分工明确、团结合作的领导班子。各 职能部门应配备专职管理干部负责管理。 4 提供医院组织架构模式图与领导班 子成员名单；提供职能科室人员名 单、工作计划和工作总结。 医院无组织架构模式扣1分；领导班 子分工不明确扣1分；职能科室无计 划、无总结一科扣1分。2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划 并做好执行计划的检查、考核、评价工作。 3查年度工作规划中长期发展规划 文件。 无年度计划扣1分，无中长期规划 扣 1分；年度计划落实不好扣1分。 （四） 组 织 机 构 和 管 理 (20分) 3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职 责，职工
9、熟悉本职工作。 3 查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。 无相关规章制度缺一项扣1分，抽考 3名科室领导，有1人不了解本岗位 职责扣1分。项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 4.实行院长负责制，建立科学决策机制， “三重一大”事项经集体讨论并按规定程序 报批。院领导把主要精力用于医院管理工作， 推进医院管理职业化进程。 4 查阅医院院长任期目标责任制文 件；了解院长目标责任制的实施 情况，对“三重一大”事项（重大 事项决策、重要人事任免、重要项 目安排、大额度资金使用情况）有 无集体讨论；了解院领导深入科 室、现场办公、查房情况
10、；院长 任期目标责任制的实施情况。 无院长目标责任制扣1分；院长 从事管理时间少于三分之二扣1分； 重大事项未经集体讨论扣3分。5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度： 院务会、行政办公会、中层干部会、职工代 表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、 医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等 （每月查房一次)。 2 查会议记录及其落实情况。查行政 查房记录及发现问题的整改措施及 落实情况。 缺 1项会议制度扣1分，会议决议不 落实1项扣0.5分；行政查房缺1项 纪录扣1分，发现问题无整改措施或 落实不好扣1分。（四） 组 织 机 构 和 管 理 (20分) 6.医院成立职代会，有民主管理制度，行
11、使 民主权力。 2 查职代会相关资料和医疗质量、医 疗安全管理、行风廉政建设等公开 情况。 未成立职代会扣0.5分，未对重大事 项实行民主决策扣1分，内容不符流 于形式扣1分。4 7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫 生行政部门上报院务公开和服务数据，有院 务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、 职工对院务的满意度调查。 2 查相关资料、卫生行政部门的记录 和卫生统计信息次资料，现场查看 公示栏。 未按要求向卫生行政卫生部门上报开 展情况和数据扣2分，上报不及时、 不准确扣1分，无公示栏扣1分。未 开展满意度调查扣1分。1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事 故、医院内部突发事件）应急
12、预案并组织演 练。 5 查医院有无突发公共事件、灾害事 故应急处理预案（含应急队伍组织、 应急设备、药品、通讯、接纳成批 伤病员的预备方案），并组织演练 方案，活动记录。 无突发公共卫生事件、灾害事故处理 预案或不完备扣5分；无组织演练扣 2分；发现院内重大事件处理不及时 1次扣3分。2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医 疗救治任务。 5 参加本地区急救医疗网，能承担突 发公共卫生事件和灾害事故的紧急 医疗任务。（查记录、查询属地卫 生主管部门） 参加急救任务不得力，造成不良影响 1次扣3分。（五） 应 急 管 理 (15分) 3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施， 有效预防和控制传染
13、病的传播，建立传染病 应急值班制度。 5 查资料和记录。 无制度或制度未落实扣2分。 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经 费保障、规章制度和操作规程。 2 检查医院信息化建设规划、年度 计划和预算；建立专职管理人员 和岗位职责；制定医院网络和计 算机使用管理制度和操作规程。 无规划扣0.5分，无预算扣0.5分， 无专职管理人员和岗位职责扣0.5分， 无规章制度和操作规程扣0.5。（六） 信 息 管 理 (20) 2.根据卫生部医院信息系统基本功能规范 的规定，满足医院管理和临床工作需要。信 息系统能及时、准确、收集、整理、分析和 反馈有关医院管理和临床信息。 2 根据卫生部医院信息系统基本功 能规范的规定进行检查。了解信 息网络是否健全，是否满足医院管 理、临床、护理、医技等部门的需 求。信息分析和反馈是动态的，与 时俱进的。 医院未建信息网络不得分，不完善根 据情况适当扣分；不能满足管理临床、 护理、医技等部门需要扣2分。
