教职工补充医疗保险服务手册

《教职工补充医疗保险服务手册》由会员分享，可在线阅读，更多相关《教职工补充医疗保险服务手册（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1 教职工补充医疗保险服务手册 第一部分 保险 利益与责任 1、保障期限：当年4 月1 日至次年3 月31 日止。 2、理赔截止日期：次年6 月30 日。 3、参保对象：教育系统在职教职员工。 就诊指定医院 ： （ 指定定点医院不含分院） 凡需办理赔付手续的参保教职工必须在我司指定医疗机构就诊 （急诊除外） , 详见指定医院名录。 1) 门诊：医保范围内我司指定的公立医院。 2) 住院：医保范围我司指定的（区级）二级以上公立医院（含二级医院， 不含联合病房、家庭病房）。 保障责任 1、门急诊、住院实行独立保险金额赔付制，保险总金额为 4000 元/ 保单年度， 门诊(含大病)保险金额不超过14

2、00 元/保单年度。 住院保险金额不超过2600 元/ 保单年度。 2、在保 险期内 ，凡参 保教职工 因疾病 或意外 所发生的 门、急 诊医疗 费用，符合 医保及相关文件规定自负 600 元以上（含医保 个人账户金额）的部分， 天安保 险公司按70%的比例赔付。 3、在保 险期内 ，凡参 保教职工 因疾病 或意外 所发生的 住院医 疗费用 ，符合上海 市社会医疗保障有关规定的自负部分 （含医保个人账户金额） 的部分， 天安保险 公司按70%的比例赔付。 第二部分 理 赔须知 凡申请理赔给付的教职工应提供下列材料： 1) 身份证复印件 2) 门、急诊医疗必须提供完整的医疗费用收据原件（医保发票

3、）. 3) 病历复印件、 （需复印在A4 纸上） 4) 申请住院理赔必须提供身份证复印件、 医疗费用收据原件、 住院小结复印件、 住院费用明细清单复印件、其他保险公司已赔付清单、地方减负清单（注： 所提供的复印件需清晰） 。 5) 理赔申请必须同时附上银行存折复印件。 2 6) 如遇到疑难问题， 天安保险公司有权要求被保险人提供其他补充材料 （包括 病历原件）,以备查看； 7) 急诊在本地未持医保卡就诊后， 可持医疗费用收据经上海市医疗保障管理部 门认可并出具医保报销清单 （加盖医保公章） 后， 带齐相关病史复印件及明 细清单至天安保险公司可予以办理相关赔付手续。 8) 需退回医疗费用收据原件

4、者， 请提供医疗收据复印件 （每四张收据印在一张 A4 纸上） ，并在申请单上注明，另需提供贴有 4.2 元邮票的信封一 个，并写 明收件人地址及邮编。否则，我司一律不予退回相关材料。 第三部分 注意 事项 1、凡需天安保险公司办理赔付手续的参保教职工，必须持上海市社会保障卡到 我司指定医院就诊； 2、若参 保教职 工对天 安保险公 司的赔 付有疑 问的，可 与天安 保险公 司联系，以 便及时解决。 3、凡参 加市总 工会补 充住院保 障的， 请先经 总工会赔 付后， 持总工 会退还的医 疗收据原件，出院小结复印件，住院费用明细清单复印件，予以赔付。 4、多方投保：根据保险赔付损失补偿原则，赔

5、款不能超过其实际赔付所受的损 失。多方投保只能赔付不足部分，对在其他已赔付的医疗费用不再重复给付。 5、被保 险人对 本公司 请求给付 保险金 的权利 ，自保障 开始之 日起十 五个月内不 行使而失效。 第四部分 赔付 办法 天安保险公司本着“服务客户、 贴近客户”的原则， 对参保教职工， 采用专 人定期、定时、定人、定点的理赔服务方式。 需要办理理赔手续的教职工， 请备齐理赔所需资料， 在规定时间和地点办理 理赔， 天安公司会在二十个工作日内 （三、 四、 五月时间适当延长） 将理赔款打 入被保险人银行帐户内。详见服务公约 具体安排如下： 1 办理时间：见各参保单位工会通知 2 办理地点：见

6、各参保单位工会通知 第五部分 后 续服务 为 方便教工的医疗理赔 ，我们始终坚持上门为客户服务。13 年度的承保工 作即将开始，为了更切实地为客户服务，改善服务质量，体现我司“尽职尽善，3 以人为本” 的精神， 现制定以下理赔方式和服务公约， 希望广大教职工多提宝贵 意见，并对我司的服务实时监督。 一、上 门现场服务公约 1、根据参保 单位的 具体情 况及要求 ，每年 承保结 束后一个 月内发 放理赔 时间表 及职工服务手册，并对产品进行大面积宣传。 2、 遵守服务时间， 不 迟到不早退， 对待客户要做到 “有理、 有利、 有节” ， 绝不 可有过激 行为。 客户问 题要耐心 听、认 真答，

7、解答客户 疑虑。 疑难问 题要及 时上报，一个月内给予答复。 3、现场 协助客 户整理 相关理赔 资料， 初步审 核申请人 理赔资 料，登 记申请人基 本信息，保证收取资料的完整性、准确性。 二、审 核服务公约 1、严格遵守条款相关规定，认真审阅每一份材料，不少赔、漏赔。 2、 理赔案件立案后， 正常件出理赔款时间为二十个工作日 （逢节假日顺延） ， 如 遇特殊情况需补充材料的 （材料可通过传真或邮寄等方式转交我司） ， 我公司 将通过指 定部门 在十五 个工作日 内电话 通知被 保险人补 充材料 进行复 审，我 公司将在收到到补充材料之日起十个工作日内将复审结果回复被保险人。 3、需进 一步

8、调 查核实 的申请材 料，我 公司会 事先与被 保险人 取得联 系，立案开 始后一个月内给予答复。 4、定期回访，及时了解客户需求。 5、尽最大努力取得与部分医院合作，以减少教职工的医疗支出。 三、 理赔 帐务 服务 公约 1、 按照约定的服务方式及时 （一般为二十个工作日， 逢节假日顺延） 、 准确地将 理赔款打入规定银行帐户，每年3、4、5 月为理赔高峰期，到账时间适当延长。 2、定期为每一个参保单位提供相关理赔数据，包括赔付金额、赔付率等； 四、 服务 热线 公约 1、保持 良好的 电话接 通率、对 于客户 的来电 将积极主 动地予 以及时 应答。同时 开通电子邮件咨询服务。 1、对客户

9、的 来电或 邮件咨 询给予热 情、主 动、专 业、及时 的回复 。不能 立即回 复的，将及时跟进并在 3 个工作日内答复客 户。对涉及多环节的咨询业务， 将视具体事件另行承诺答复时间，一般不超过十个工作日。 3、对于 客户的 来电投 诉，在立 案后十 个工作 日内将处 理结果 及意见 通知客户。 特殊情况另行协商处理。 4、在客户的 沟通过 程中， 做到用语 文明、 礼貌、 得体、服 务态度 良好， 语气平 稳，不随意打断客户说话，虚心接受客户提出的批评和建议。 4 其它服务 电子化 服务平 台“信 守承诺 真 诚服务” 天安保险网（http:/www.tianan- ）: 深入浅出介 绍保

10、险知识， 最新最 热 的保险资 讯 我 们的服务 无处不 在 。 天安保险 公司为 教 委系统提 供全面 的 、个性化 的理赔 服 务， 特设教职 工咨询 电 话：60451596 特设教职 工咨询E-MAIL ：chengyifeitianan- 第六部分 注意 事项 （免 除责任 ） 一、门诊用药量限制超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金 责 任： 1、西药、中成药，急诊（见释义 1）限 3 天 用量，一般疾病门诊限 5 天用 药量， 门诊慢性病 （见释义2）限 14 天用量 （中药汤剂除外） 。 上次门诊有两天 以上余量的，本次门诊不可重复续用同类药品。 2、 门诊及门诊慢性病

11、、 中药汤剂限7 天用量， 恶性肿瘤患者中药汤剂限14 天用量； 3、高血 压、糖 尿病和 心脏病门 诊限一个 月内 西药及中 成药用 量，辅 助用药 限十天用量； 4、一次门急诊补液治疗限3 天用量； 5、一次门诊理疗项目限两项，每项限 5 次。高压氧仓一个保单年度仅限 5 次量。 6、保单年度结束，所有药品余量不得超过三天。 二、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保 险金 责任 1、挂号 费、诊 疗费、 院外会诊 费、病 历卡工 本费、出 诊费、 各类检 查及治疗的 特需费、加急费、特需门诊、家庭病床、就诊交通费、救护车费、空调费、 保暖费、 护工费、 陪护 费

12、、 煎药费、 送药费、 特殊护理费、 观察费、 伙食费、 误工费、 停尸费、 病历费、 中药滋补膏方、 医保分类药品中属于分类自负的 费用； 2、 不符合2002 年下发的 上海市职工基本医疗保险文件选编 及相关文件规定 的自费项目和药品，及非药准字的相关药品； 5 3、各种体检（含婚前检查、考证体检）、要求检查、疾病普查等项目，预防针 （含狂犬疫苗和流感疫苗、 肝炎疫苗等所有疫苗） 。 各种科研项目： 如各种 过敏试验、染色体检查、临床基因扩增（PCR）检查、各种DNA 测定，HPV、 TCT 检查；就诊当日所开具的化验项目三日内有效； 4、教职工在非保险公司指定的上海市医保指定医院就诊的，

13、急诊除外； 注：保险公司指定的医院请参见附件； 5、与此 次诊断 疾病不 符、无诊 断依据 ，无就 诊日期、 科别、 主诉、 现病史、既 往史、阳性体征，诊断及治疗意见和医师签名等； （见释义3） 6、 代配药、 外配药、 备药 （含外出备药） 、 病历涂改当时无加盖更正章、 增补病 历、抄（ 转）方 、病史 同前或同 上配药 、跨科 配药或检 查，卡 方不符 （见释 义4）的； 7、不符合住院理赔标准的相关住院费用（见释义5） 、超常规检查（见释义6）； 8、非发 票原件 、非医 保发票、 半联发 票、发 票打印不 清、发 票无就 诊日期、手 写发票、 索赔时未同时提供电脑打印的检查、 化验

14、、 治疗及药品费用明细清 单的； 9、实施 计划生 育手术 及手术并 发症相 关治疗 及用药， 各种不 孕不育 症，输卵管 检查,性功能障碍、 产前检查、 生育全过程中产生的费用及产后复查等相关费 用（含妊娠合并症） ； 10、 有关爱滋病或感染爱滋病毒 （HIV 呈阳性） 期间、 梅毒、 淋病 、 尖 锐湿疣 （HPV 检查） 、 生殖器疱疹、 疖疮 阴虱、 软下疳、 淋巴肉牙肿、 非淋菌性尿道炎 （包 括支原体 、衣原 体检查 等） 、淋 球菌引 起的妇 科炎症（ 包括支 原体、 衣原体 检查等）等性传播疾病而引起的医疗费； 11、 被保险人因任何原因所致的洗牙、 洁牙、 种植牙、 牙移植

15、、 牙齿楔形缺损修 复、 义齿修复 （包括桩冠、 套冠、 安装义齿） 、 镶牙、 牙周炎、 拔牙、 补牙、 烤瓷牙等相关牙科医疗费用； 12、 矫形治疗： 如腋臭、 副耳、口 吃 、 牙列不整、 口腔修复、 口腔正畸、 口腔保 健、口腔美容、鼻鼾手术、平足、屈光不正、眼镜、助听器装配、人工晶 体植入费用、近视和斜视的矫形术（含术前检查费）及其他先天畸形矫治 治疗等项目； 13、 下列治疗项目： 如任何原因引起的皮肤色素沉着 （含黄褐斑、 痤疮、 粉刺及 去痣等项 目） 、 祛疣、 面膜，疤 痕美容 、药物 按摩、激 光美容 、祛除 纹身、 除皱、 祛雀斑、 开双眼皮、 眼袋手术、 治疗白发、

16、治疗秃发 （含脂溢性脱发） 、 植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等相关费用； 14、 各种健美治疗： 如 减肥、 增胖、 增高等项 目； 各种预防、 保健性 、 疗养或特6 别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、电脑按摩、 药物按摩、健身按摩等项目； 15、购置移植器官源及相关费用、购买轮椅、助听器及配镜和安装义肢； 16、 整容手术或其他内、 外科手术等导致医疗事故； 工伤事故、 交通事故所致的 相关费用； 17、被保人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物； 18、 被保险人故意犯罪或拒捕； 被保险人因殴斗、 酗酒、 自杀、 故意 自伤所产生 的医疗费用及服用、吸食、注射毒品进行治疗的； 19、被保险人在外地、国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医； 20、 战争、 军事行动、 暴乱或武装叛乱； 核爆炸、 核辐射或核污染及