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1、第十八章 治疗慢性心功能不全药,充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。,一、CHF的基本病理生理学,（一）CHF时心肌功能和结构变化1. 心缩舒功能障碍2. 心肌细胞调亡3. 心肌肥厚与重构,（二）CHF时神经内分泌变化1. 交感神经系统激活 2. RAAS激活3. 精氨酸加压素（AVP）和内皮素（ET）增多使血管收缩。4. 肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化。5. 内皮细胞松弛因子（NO）释出减少,抗慢性心功能不全药分类：1 肾素血管紧张素醛固
2、酮系统抑制药 血管紧张素I 转化酶抑制药：卡托普利 血管紧张素 II 受体（AT1）拮抗药：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯 2 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 3 -受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等 4 强心苷类药：地高辛等 5 其他: 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等 钙拮抗药：氨氯地平等（3）血管扩张药：硝普钠,第一节 常用抗CHF药,一 利尿药,治疗CHF的基础药物，唯一能充分控制CHF患者体液潴留的药物，适用于体液潴留的CHF。机制：较少血容量，及扩血管，缓解肺水肿及外周水肿。中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪高效：如呋塞米低效：如螺内酯,临床应用,轻度CHF：常单用噻嗪类利尿药，对CHF
3、伴有明显充血和淤血者尤为适用。中度CHF：口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿：静脉给予大剂量呋塞米。,二 ACEI和AT1,ACEI和AT1 通过降低代偿性升高的RAAS的活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。抑制CHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。,一、血管紧张素转化酶抑制药（ ACEI）常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。,【药理作用】1抑制ACEI的活性：降低Ang含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促进NO、
4、PGI2的生成。,2改善血流动力学： 降低血管阻力，增加心排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。,3抑制心室重构及血管壁增生， 提高心肌及血管的顺应性。,4抗糖尿病作用：增加对胰岛素的敏感性（通过增加缓激肽在血中的含量）。,【临床应用】,1充血性心力衰竭： 抑制Ang的形成，干预交感神经和RAAS，阻止心肌重构。还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。,2高血压和糖尿病肾病： ACEI是治疗高血压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。,三 -受体阻断药,对扩张型心肌病伴CHF患者：1、上调1受体，拮抗过高的交感效应2、抑制RAS，减轻心脏的前后负荷3、抗心律失常与抗心肌
5、缺血作用用途：慢性收缩性心力衰竭、无症状性心力衰竭、病情稳定的心力衰竭均必须用肾上腺素受体药，且终生使用，除非有禁忌症或不能耐受。扩张性心肌病或缺血性心肌病引起的CHF应用后效果最好,受体阻断药的应用注意,观察时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为3 个月。从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起CHF。 对扩张型心肌病CHF的疗效最好。应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑制药和地高辛，作为基础治疗措施,1. 定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。,四 强心苷类（CG）,2. 来源：从植物中提取，如洋地黄 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于
6、玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；动物,1.加强心肌收缩力（正性肌力作用）,特点：加强心肌收缩力；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；增加衰竭心脏的心输出量。,药理作用,影响心肌耗氧量的因素： 衰竭心脏 用强心苷后 收缩力 心率 心室壁张力 总耗氧量 ,2.减慢心率（负性频率作用）间接 心输出量敏化窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经心率；,3.对心肌电生理的影响：直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。 兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（ERP）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。 大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。,提高浦肯野纤维的自律性，有效不应期ERP缩短，易诱发心律失常。
7、,4.对神经及内分泌的影响 治疗量的地高辛对CHF的神经内分泌有良好调节作用。中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。,5. 利尿作用通过正性肌力作用，心排出量，肾血流量利尿。抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。,6. 对血管的作用：地高辛直接收缩血管，CHF用药后血管阻力，心排出量及组织灌血流。,强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。,抑制Na+ -K+ - ATP酶，胞内Na+ ，促进Na+ - Ca2+ 交换机制，使Ca2+ 内流，导致胞内Ca2+ 浓度增加及肌浆网摄Ca2+ 增多而产生强心作用。,强心作用
8、机制,强心苷为什么能使心肌胞内Ca2+增加呢?,中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制Na+ -K+ -ATP酶，使胞内Na+ 、Ca2+ 大量增加，K+ 减少而致各种心律失常。,禁钙补钾！,1. 慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：,临床应用,2. 某些心律失常：（1）心房颤动 ：350-600次/分，不规则。,（2）心房扑动：250-300次/分，规则,CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。,（3）阵发性室上性心动过速,CG可缩短心房的有效不应期，折返冲动 ，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。,(1)对心房颤动
9、、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起CHF疗效较好。(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症的CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。,不良反应及防治 安全范围小。,1. 中毒症状（1）心脏毒性（各型心律失常）：是CG中毒最严重的反应。快速型心律失常如室性早搏；房室传导阻滞；窦性心动过缓等。,（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻是CG早期中毒表现。（3）CNS反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。 视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊是CG中毒的重要标志。,2. 预防：（1）避免诱发中毒因素；用药期间，应禁钙补钾； （2）观察
10、中毒先兆和心电图变化 ；（3）监测血药浓度，剂量个体化。,3. 治疗： （1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药； （2）快速型心律失常，除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗；,(3)缓慢型心律失常，可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。(4)极严重者地高辛抗体Fab片段i.v，能结合并中和地高辛。,用法,1. 全效量法（洋地黄化量）：指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。,（1）速给法：24h内达到全效量，适用于病情危急，2W内没用过CG者。（2）缓给法：3-4d达到全效量，适用于轻症，2W内用过CG者。,2每日维持量法：地高辛逐日恒量给药
11、法:根据t1/2 (36h) 给药，经67 天可获治疗效果。,药物相互作用1. 奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、 普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换组织中的地高辛） 2. 苯妥英钠则可降低。3. 拟Adr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。4. 与受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室传导阻滞。 用药护理见课本,第二节 其他抗慢性心功能不全药,一、血管扩张药：辅助治疗药，主要用于重度CHF及合用强心苷类、利尿药无效的难治性CHF硝酸酯类：硝酸甘油 用于冠心病、肺楔压增高患者肼屈嗪：用于肾功能不全或对ACE不能耐受的患者硝普钠：静注2分钟发挥作用，可快速控制症状，应以需要迅速缓解急性肺水肿的为重病例哌唑嗪：适于缺血性心脏所引起的CHF二、非苷类正性肌力药多巴酚丁胺：用于使用强心苷效果差的严重左心功能不全、心肌梗死后心功能不全的短期治疗。米力农：（增强心肌收缩力，扩张血管，提高运动耐力） 用于心力衰竭时短暂支持疗法，特别是对强心苷、利尿药、血管扩张药反应不敏感的CHF患者。,
