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1、经后腹腔镜手术治疗嵌顿性输尿管上段结石（附 9 例报告）胡玮作者单位 安徽省宿州市中煤三建集团总医院泌尿外科，安徽 宿州 23400.作者简介 胡玮(1967-)，男，副主任医师. H【摘要】 目的:评价后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床效果。方法: 回顾分析 2007 年 7 月2011 年 6 月采用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石 9 例的临床资料及随访情况。结果: 9 例手术均获成功，无中转开放手术。手术时间 50-125 min，平均手术时间 75min；术中出血量 25-70 ml，平均出血量 45ml；术后住院天数 3-8 d，平均住院天数 6
2、.5d；术后结石清除率为 100%；1 例术后出现漏尿，延长至第 7 天拔管后治愈。术后无大出血、腹膜炎、肠梗阻等并发症。术后 4 周经膀胱镜拔出双 J 管。术后经 B 超检查随访 4-22 月，平均 9.3 月，2 例轻度肾盂输尿管积水消失，其余均有不同程度积水，但均较术前明显好转。术后均无结石复发和输尿管切开处狭窄。结论:后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石疗效确切，具有微创，安全性高，术后恢复快，值得推广。【关键词】输尿管结石；嵌顿；腹腔镜；腹膜后；手术。腹腔镜手术作为一种微创手术方式在外科领域应用越来越广泛，上世纪 90 年代腹腔镜技术在泌尿外科得到广泛应用和推广。由于嵌顿
3、性输尿管上段结石采用体外冲击波碎石术(extracorporealsbock wave lithotripsy,ESWL)治疗效果不理想，开放性手术对人体损伤较大，经皮肾镜价格太高且技术难以掌握，后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneallaparoscopic uretrolithotomy,RLUL)逐渐成为了治疗输尿管上段结石的一种有效的治疗方法，且成为开放手术或其他微创手术的替代和补充 【1】 。我院从 2007 年 7 月2011 年 6 月采用 RLUL 治疗嵌顿性输尿管上段结石 9 例，其疗效好，恢复快，微创，安全性高，现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本
4、组 9 例中男 6 例，女 3 例，年龄 2071 岁，平均 48.3 岁。其中 2 例病人首发症状为肉眼血尿；4 例为患侧肾绞痛；其余 3 例无明显症状，因体检发现肾积水而就诊。其病程约 3 月14 月,平均 8.2 月。其中左侧 5 例，右侧 4 例。结石大小为0.9cm*1.2cm1.2cm*2.8cm，全部患者均有不同程度的积水，轻度积水 2 例；中度积水5 例；重度积水 2 例。所有患者术前经过 B 超、KUB、IVU、逆行造影、CT 或 MRI 来明确诊断。1.2 手术方法 充分术前准备，气管插管全麻，前 2 例病人先取截石位经膀胱镜向患侧输尿管内逆行插入 F6 双 J 管至结石下
5、方并妥善固定。改健侧卧位，抬高腰桥，用碘伏常规消毒铺巾后首先横行切开腋中线髂脊上方 2cm 处(A 点)的皮肤长约 2cm 再用血管钳钝性撑开肌肉，用钳尖刺破腰背筋膜后用手指向内推开腹膜，扩出间隙置入自制气囊并向内注气约 500ml，气囊保留 5min 后取出，此时已经建立后腹腔间隙。在手指指引下再于腋后线肋缘下(B 点)和腋前线肋弓处(C 点)分别切开并置入 10mm 和 5mm 的Trocar 后再置入相应的操作器械。经 A 点置入腹腔镜后用 4 号丝线缝扎切口以防漏气，接通 CO2 气体并维持气压 1215mmHg。参照术前 X 线片上结石的位置，在腹腔镜的直视下切开 Gerota 筋膜
6、，找到腰大肌、暴露肾下极，然后以腰大肌、肾下极及后腹壁腹膜交界线为参照标志，在腰大肌前、约肾下极水平即可找到输尿管，找到输尿管后用分离钳自上而下分离输尿管见到输尿管壁膨隆，用分离钳触碰有硬物感时及找到结石所在。用无创钳钳夹结石上方输尿管以防结石上移，用电钩全层切开结石段输尿管的上1/2-2/3 并取出结石装入标本袋内取出体外，如有息肉一并切除或电凝烧灼。前 2 例预先置入的 F6 双 J 管在结石取出后用分离钳把其向上拉出输尿管的切口、再向上置入肾盂内；后 7 例在直视下直接经输尿管切口置入 F6 双 J 管上至肾盂、下到膀胱内然后用4-0 的可吸收线间断缝扎输尿管切口 1-2 针，输尿管切口
7、旁放置引流管 1 根从 B 点引出。2 结果9 例手术均获成功，无中转开放手术。手术时间为 50125min，平均手术时间75min；术中出血量为 2570ml，平均出血量 45ml；住院时间 38d，平均住院天数6.5d；术后结石清除率为 100%；1 例术后出现漏尿，延长至第 7 天拔管后治愈。术后无大出血、腹膜炎、肠梗阻等并发症。术后 4 周经膀胱镜拔出双 J 管。术后经 B 超检查随访 4-22 月，平均 9.3 月，2 例轻度肾盂输尿管积水消失，其余均有不同程度积水，但均较术前明显好转。术后均无结石复发和输尿管切开处狭窄。3 讨论治疗嵌顿性输尿管上段结石的方法较多：有开放性手术；体外
8、冲击波碎石(ESWL)；输尿管镜取石术(URL)；经皮肾镜取石术(PCNL)和后腹腔镜输尿管切开取石术(RLUL)等。而开放性手术对人体损伤较大，术后恢复较慢；体外冲击波碎石治疗嵌顿性输尿管结石效果不佳 【2】 ，而且有引起肾血肿、肾破裂的可能，目前在复杂性输尿管上段结石的治疗中应用显著减少 【3】 ；输尿管镜治疗上尿路结石虽然损伤小、恢复快但其容易导致结石上移、残留 【4】 且有可能出现输尿管撕脱等严重并发症 【5】 ；经皮肾镜可以克服输尿管镜治疗嵌顿性输尿管结石的缺陷，明显提高碎石率和清石率，但其存在肾实质损伤、术中、术后出血、等并发症且其价格昂贵、操作技术难以掌握；后腹腔镜输尿管切开取石
9、术治疗嵌顿性输尿管结石手术操作相对简单且取石率高，疗效好，可以和经皮肾镜相媲，已成为开放手术或其它微创手术的替代和补充。后腹腔镜输尿管切开取石手术（RLUL）的适应证和禁忌症：Kijvikai 等 【6】 认为较大的嵌顿性输尿管上段结石是 RLUL 的最佳适应证。我认为结石停留时间在 3 月以上，有炎性息肉包裹伴有输尿管病变者；经体外冲击波碎石、输尿管镜手术及经皮肾镜治疗失败者均为其适应证。有严重器质性病变、全身出血性病变、患侧有手术史者为其禁忌症。腹腔镜输尿管切开取石术分为经腹腔和经后腹腔两种途径。部分学者认为经腹腔途径具有直接、解剖清晰、操作空间大且腹膜可以快速吸收手术渗液等优点；而经后腹
10、腔途径虽然解剖标志不明显，但手术更符合泌尿外科手术原则，在处理输尿管上段结石时具有独特优势，具有入路直接，不受腹腔脏器干扰，对腹腔脏器污染小、损伤小等优点。具体采取何种途径根据术者掌握的熟练程度而定。笔者 9 例病人均选择后腹腔途径手术效果良好，无术后腹腔污染、肠粘连、肠梗阻等并发症，仅 1 例术后出现漏尿，引流管延长至术后第 7d 拔出治愈。后腹腔镜输尿管切开取石手术难点和要点在于输尿管的寻找、输尿管切开取石及缝合和双 J 管的放置 【7】 。(1)上段输尿管寻找：术中打开肾周脂肪囊时将肾下极游离后向上托起，输尿管随之张力增大并上移，在肾下极和腰大肌之间稍作分离即可见到输尿管。(2)输尿管切
11、开取石和缝合：找到输尿管后先用无创钳试夹输尿管找到结石所在，然后于结石上方钳住输尿管以防止结石上移，再用电钩全层切开结石部位输尿管的上2/1-2/3 后用另一把分离钳轻轻地钳夹结石下方的输尿管，两把操作钳反复向中间轻挤、结石很容易被取出并放入标本袋内取出体外。根据输尿管切口的大小用 4-0 的可吸收线间断全层缝合 1-2 针。(3)双 J 管的放置：取出结石后留置双 J 管对保证输尿管通畅防止漏尿及输尿管狭窄十分重要 【8】 。放置双 J 管常用方式有两种：一种是术前经膀胱镜行输尿管逆行插管至结石下方并固定，术中取出结石后将预置的双 J 管用分离钳拉出输尿管切口后再置入肾盂内。另一种是在腹腔镜
12、直视下象开放手术样把置入导丝的双 J 管从 B 孔内放入到输尿管切口，从该切口向下置入到膀胱，上达肾盂内。术后无病人出现双 J 管自行脱落或回缩入输尿管内等现象，仅 1 例病人术后出现漏尿(可能与缝合输尿管切口时针距较宽有关)但延长拔管时间后治愈。后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石是一种安全有效的手术方式，具有疗效确切，微创，结石清除率高、安全性高，术后恢复快等优点，值得推广。参考文献1 Kanno T，Shichiri Y，Oida T，et al. Extraperioneal laparoscopic ureterolithotomy in the supine posit
13、ion for impacted ureteral stonesJ. Urology,2006,67: 628-629.2 李逊，雷鸣，袁坚,等. 微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较J. 临床泌尿外科杂志，2004，19: 388-390.3 周高峰，刘继红，章传华，等.复杂性输尿管上段结石的微创治疗方法比较J. 临床泌尿外科杂志，2008， 23(2): 88-89.4沈军，王可兵，李文杰，等.后腹腔镜输尿管切开取石术的疗效观察(附 31 例报告) J.中国微创外科杂志，2011,11（2）：189-190.5 赵国防，杨春亭，杜东岭，等. 三种不同微创
14、手术方法治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效探讨J. 中华腔镜泌尿外科杂志:电子版，2010， 4(5): 397-400.6 Kijvikai K，Pateharatrakul S. Laparoscopic ureterolihotomy: its role and some contyoveesial technical consideratjonsJ. Int Jurol，2006,13(3):206-210.7 王超洋，洪剑波，陈臻.后腹腔镜与开放性输尿管切开取石术的创伤程度比较J. 中国基层医药，2009，16(3): 539.8 陈光，谢广静，朱光炜,等.后腹腔镜输尿管切开取石术 30 例报告J/CD. 中华腔镜泌尿外科杂志:电子版，2007，1(2): 100-102.
