《西部志愿者问卷调查·》由会员分享，可在线阅读，更多相关《西部志愿者问卷调查·（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、您好！，这是一份关于心理满意程度、社会支持情况及对幸福的陈述的问卷，特邀请 您参加本次调查。本调查将严格保密您的个人信息，数据仅用于研究，请根据你的真实情 况认真填写。对您给予这一调查活动的帮助表示诚挚的感谢！ 一、基本资料(请将您所选择的项目的字体颜色标为红色) 性别：1、男 2、女 专业：1、文科类 2、理工农医类 来自：1、城镇 2、乡村 大学期间是否担任过学生干部 ：1. 是 2. 否 是否独生子女： 1. 是 2. 否 家庭经济状况：1、贫困 2、一般 3、小康 4、富裕 您服务的地址是 四川 省 成都 市 /地区 青羊区/ 县 太升路街道办事处 您的生源地是：西华大学 二、问卷1
2、下面我们讨论一些问题，我们想了解你最近的感受。在过去几周里，你是否感 到请将相应项目的字体颜色标为红色 1. 对某事特别热衷或特别感兴趣？ 是 否 2. 感到坐立不安？ 是 否 3. 因为别人对你工作的赞扬而感到骄傲？ 是 否 4. 十分孤独或远离他人？ 是 否 5. 由于完成了某项工作而感到愉快？ 是 否 6. 心烦？ 是 否 7. 仿佛处在世界的顶峰？（有飘飘然的感觉） 是 否 8. 忧郁或非常不幸福？ 是 否 9. 事情在按你的意愿发展？ 是 否 10. 由于某人的批评而感到不安？ 是 否 问卷2下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的 实际情况将您所选
3、择的项目的字体颜色标为红色。谢谢您的合作。 1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项） （1） 一个也没有 （2）12个 （3）35个 （4）6个或6个以上 2、近一年来您：（只选一项） （1）远离家人，且独居一 （2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起 （3）和同学、同事或朋友住在一起 （4）和家人住在一起 3、您和邻居：（只选一项） （1）相互之间从不关心，只是点头之交 （2）遇到困难可能稍微关心 （3）有些邻居很关心您 （4）大多数邻居都很关心您 4、您和同事：（只选一项） （1）相互之间从不关心，只是点头之交 （2）遇到困难可能稍微关心 （3）有些同事很关心您 （
4、4）大多数同事都很关心您 5、从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“ ” ） 无 极少 一般 全力支持 A、夫妻（恋人） B、父母 C、儿女 D、兄弟姐妹 E、其他成员（如嫂子） 6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有： （1） 无任何来源 （2） 下列来源（可选多项） A、配偶；B、其他家人；C、亲戚；D、同事；E、工作单位；F、党团工会等官方或半 官方组织；G、宗教、社会团体等非官方组织；H、其它（请列出） 7、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有： （1） 无任何来源 （2） 下列来源（可选多项） A、配偶；B、其他家人；C、
5、亲戚；D、同事；E、工作单位；F、党团工会等官方或半 官方组织；G、宗教、社会团体等非官方组织；H、其它（请列出） 8、您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项） （1）从不向任何人诉讼 （2）只向关系极为密切的12个人诉讼 （3）如果朋友主动询问您会说出来 （4）主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解 9、您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项） （1）只靠自己，不接受别人帮助 （2）很少请求别人帮助 （3）有时请求别人帮助 （4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援 10、对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项） （1）从不参加 （2）偶尔参加 （3）经常参加 （4）主动
6、参加并积极活动 问卷3请认真阅读，请将您所选择的项目的数字颜色标为红色 1、你的总体感觉怎样(在过去的一个月里)? (1)、好极了 (2)、精神很好 (3)、精神不错 (4)、精神时好时坏 (5)、精神不好 (6)、精神很不好 2、你是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼(在过去的一个月里)? (1)、极端烦恼 (2)、相当烦恼 (3)、有些烦恼 (4)、很少烦恼 (5)、一点也不烦恼 3、你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉(在过去的一个月里)? (1)、绝对的 (2)、大部分是的 (3)、一般来说是的 (4)、控制得不太好 (5)、有些混乱 (6)、非常混乱 4、你是否由于悲
7、哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做(在过去 的一月里)? (1)、极端怀疑 (2)、非常怀疑 (3)、相当怀疑 (4)、有些怀疑 (5)、略微怀疑 (6)、一点也不怀疑 5、你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力(在过去的一个月里)? (1)、相当多 (2)、不少 (3)、有些 (4)、不多 (5)、没有 6、你的生活是否幸福、满足或愉快(在过去的一个月里)? (1)、非常幸福 (2)、相当幸福 (3)、满足 、略有些不满足 、非常不满足 7、你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制(在过去 的一个月里)？ (1)、一点也没有 (2)、只
8、有一点点 (3)、有些，不严重 (4)、有些，相当严重 (5)、是的， 非常严重 8、你是否感到焦虑、担心或不安(在过去的一个月里)? (1)、极端严重 (2)、非常严重 (3)、相当严重 (4)、有些 (5)、很少(6)、无 9、你睡醒之后是否感到头脑清晰和精力充沛(在过去的一个月里)? (1)、天天如此 (2)、几乎天天 (3)、相当频繁 (4)、不多 (5)、很少 (6)、无 10、你是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对患病的恐惧而烦恼(在过去一个月里)? (1)、所有的时间 (2)、大部分时间 (3)、很多时间 (4)、有时 (5)、偶尔(6)、无 11、你每天的生活中是否充满了让你感兴
9、趣的事情(在过去的一个月里)? (1)、所有的时间 (2)、大部分时间 (3)、很多时间 (4)、有时 (5)、偶尔 (6)、无 12、你是否感到沮丧和忧郁(在过去的一个月里)? (1)、所有的时间 (2)、大部分时间 (3)、很多时间 (4)、有时 (5)、偶尔 (6)、无 13、你是否情绪稳定并能把握住自己(在过去的一个月里)? (1)、所有的时间 (2)、大部分时间 (3)、很多时间 (4)、有时 (5)、偶尔 (6)、无 14、你是否感到疲劳、过累、无力或筋疲力竭(在过去的一个月里)? (1)、所有的时间 (2)、大部分时间 (3)、很多时间 (4)、有时 (5)、偶尔 (6)、无 1
10、5、你对自己健康关心或担忧的程度如何(在过去的一个月里)? 不关心 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常关心 16、你感到放松或紧张的程度如何(在过去的一个月里)? 松弛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 紧张 17、你感觉自己的精力、精神和活力如何(在过去的一个月里)? 无精打采 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 精力充沛 18、你忧郁或快乐的程度如何(在过去的一个月里)? 非常忧郁 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常快乐 19、你是否由于严重的性格、情感、行为或精神问题而感到需要帮助(在过去的一年里)? (1)、是的，曾寻求帮助 (2)、是的，但未寻求帮助 (3)、有严重的问题 (4)、几乎没有问 题 (5)、没有问题 20、你是否曾感到将要精神崩溃或接近于精神崩溃? (1)、是的，在过去的一年里 (2)、是的，在一年以前 (3)、无 21、你是否曾有过精神崩溃?
