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1、新世纪的胆道外科,黄志强院士,胆管细胞不再只是肝内事件的旁观者,胆道系统再也不能认为只是一条输胆的通道，而胆管细胞亦再也不能认为只是旁观者，实际上它积极参与各类肝胆疾病的发生与发展。这是20世纪后期对胆管细胞(cholangiocytes)研究所取得的观念上突破。人体内胆道系统在许多方面都相当于泌尿系统。,胆管细胞不再只是肝内事件的旁观者,首先，肝内胆管从肝动脉获得大份额的高含氧的动脉血供，这种生理学上的优先性，不可能只是排泄管道的需要。只占肝脏细胞总数3%一5%的胆管细胞却制造40%的胆汁，可见肝内胆管并非单纯是一条管道;胆管细胞的生理功能和病理生理改变正在受到注意，近年来关于胆管细胞对胆汁
2、生成的调节，胆管细胞的复杂的内分泌、旁分泌作用，胆管细胞与胆汁酸的相互作用，胆管细胞的免疫学行为，炎症介质及细胞因子的分泌与作用等均得到进一步的了解，21世纪正向形成胆道病学(biliology)的方向迈进。,后Langenbuch时代的胆道外科,20世纪90年代是微创外科向传统胆道外科“大举入侵”的时期，自第一例胆囊结石病在腹腔镜下胆囊切除成功之后，转眼间，胆道外科的Langenbuch时代已一去不复返。,胆石病仍然是胆道外科的永恒主题,在我国，胆管结石病的治疗始终是一个突出的问题 1997提出的早期肝内胆管结石的系统性、选择性、规则性肝段切除术的观念仍然有意义,肝切除术在肝内胆管结石治疗上
3、的位置,自1958年提出肝叶切除术治疗肝内胆管结石后，数十年来此治疗方法已确立了其在胆道外科上的意义。采用以肝切除术为主的手术方法，总的长期优良效果为91 .7 %,并且经过国内多宗大系列病例报道的确定。当前，不同范围的肝切除术用于约50%的肝内胆管结石病例。但是，肝切除术只较多用于左肝，约占89;右侧肝内胆管结石应用肝切除术者尚属少数，所以遗留结石率较高。若较多的应用选择性规则性肝段切除术，有可能改变此状况。,局限型的肝内胆管结石是否更适用于内镜治疗引起外科界的重视。,Yoshida(1998) 再发性肝内胆管结石使用经皮胆道镜治疗的随访中发现21%结石复发，而原有肝胆管狭窄者，虽经扩张，仍
4、有40%再度狭窄，并认为胆管狭窄是结石再发的高危因素，故去除狭窄是必须的。Otani(1999)比较肝切除和经皮胆镜碎石治疗肝内胆管结石的效果，两者均可以有效地清除肝内结石，但肝胆管狭窄的复发率在肝切除组为18.2%，而经皮胆镜组为60 .9 %;5年结石复发率，肝切除组为5.6%，但经皮胆镜组为31%;并且，肝切除组发现8 .0%有癌变。,局限型的肝内胆管结石是否更适用于内镜治疗引起外科界的重视。,因此，结论是肝切除去除病灶辅以随后内镜治疗可以得到最好的结果,胆肠吻合术,新世纪重新审视胆肠吻合术的问题,腹腔镜胆囊切除术已走过了它的学习曲线，但胆管损伤仍在继续发生,胆管损伤和狭窄的分类,胆管损
5、伤和狭窄的分类简化:胆树平面:肝内胆管系统(一般为2级肝管分支及以上平面);围肝门区胆管(一般为胆囊管与肝总管汇合部以上，包括第1级肝管);肝外胆管或胆总管(一般指胆总管，胆总管下端壶腹部伤作为特殊部位损伤)。根据损伤的程度，可分为:A部分性伤;B横断性伤;C横断伤并部分胆管组织缺失(根据手术治疗特点，可以再分为:(1)肝管汇合部完整;(2)肝管汇合部缺失);D狭窄(如缝合、钛夹使用不当和缺血或炎症的结果，无明显损伤史)。,围肝门部胆道外科的现状,肝门部胆管癌的外科治疗仍然很严峻。解放军总医院1986一2002年间治疗291例肝门部胆管癌，属R0级(根治性切除，切缘不留下癌细胞)切除者，1,2
6、,3,5年生存率分别为96.7%,40.0%,23.3%,13.3%，有4例无瘤长期生存。 Kawasaki报道1990一2001年的79例肝门部胆管癌切除，R0级切除者的5年生存率为40.0% 。,围肝门部胆道外科将唱主角,早期诊断、肝门部血管骨骼化切除、扩大肝叶切除等使手术切除率提高至50%或更高，手术死亡率降至5%以下，手术亦得到进一步定型化。 经过10多年来的实践，得出的结论是:通常的肝门部胆管癌手术能达到R0级切除者尚属少数，5年生存率低。,围肝门部胆道外科将唱主角,对于Bismuth I、II型的肝门部胆管癌，我们在大多数时候只是在适当部位切断尾状叶肝管，而当尾状叶已受累时，才行尾
7、状叶整块切除。从当前观点看来，此种肝门部胆管切除手术可能是晚期复发率高的原因。,围肝门部胆道外科将唱主角,肝门部胆管癌手术之前是否需要常规地降低血清胆红素水平和降低到什么程度才适合手术，这虽然是个老问题，并且已经大致地达到相近的观点。但是，随着肝门部胆管癌切除术切除范围扩大化的发展，这个老问题又面临新的争议。,围肝门部胆道外科将唱主角,美国纽约的SloarrKettering癌症中心Blumgart称，在71例肝门部胆管癌切除手术患者中手术前放支架使手术后感染性并发症发生率升高2倍，并使局部分离复杂化、增加失血量，故反对手术前常规放支架。 日本的一些作者如Kawasaki、Seyama等，在肝
8、门部胆管癌扩大切除术前，95%一100%放置胆管引流，使血清胆红素水平下降至正常，手术死亡率为0一1.3%,R0切除手术后5年生存率提高至40。,围肝门部胆道外科将唱主角,手术前胆管引流、一侧门静脉栓塞、扩大肝切除术的三联措施仍有争议。手术前胆管引流只是在施行广泛的切除手术者有好处而不应常规使用。对尾状叶，我们只是在适当部位切断尾叶肝管，而当尾叶受累时才行尾叶切除。在肝脏为正常者，手术前门静脉栓塞未见明显好处;但是在有慢性肝病基础者，手术前门静脉栓塞可能明显降低手术后并发症。肝门部胆管癌广泛切除术时所得到的好处已被其高并发症率和高手术死亡率所抵消。肝门部胆管外科治疗的方向，当前仍然是如何安全地
9、扩大手术切除范围。,终末期胆病,胆管疾病导致复发性胆管炎、胆管梗阻、肝纤维化、持续黄疽的晚期病象，我们将其总称为“终末期胆病” 。“终末期胆病”一般是继发于良性胆道疾病，常见的如弥漫性肝内胆管结石、胆管狭窄、原发性硬化性胆管炎、损伤性胆管狭窄后期、广泛的继发性胆管硬化症(如介入治疗引起胆管损坏)、弥漫性肝内胆管囊肿及感染等。,终末期胆病,以往对终末期胆病多半仍考虑手术治疗，因为医生和患者都别无选择，但往往结果事与愿违;而今，在肝移植时代，外科医生应该认识到防止胆道疾病走向终末期，和在终末期胆病的治疗中常规手术的作用与限度，使胆道疾病治疗结果得到改善。在“终末期胆病观念的指导下，新世纪里胆道疾病的常规外科治疗，需要有认识更新的必要。,胆道外科中的肝移植与肝移植术中的胆道外科,肝移植术是解决终末期胆病的最有效手段，但是胆道并发症又成为肝移植术中的致命弱点。对胆管血供深入研究可能成为研究的热点之一对胆管系统的综合研究，应该在本世纪的胆道外科中占有重要位置。,
