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上海市因病劳动能力丧失程度鉴定申请表 1. 姓名 2. 身份证号码 3. 现居住地址 路 弄 号 室 ；所在区县 邮编 联系电话 手机号 4. 申请人所在单位名称 联系人 单位电话 5. 寄信地址 路 弄 号 室 所在区县 收信人姓名 收 邮政编码 6. 申请人类型（选其中一项打） a、在职职工；b、失业人员；c、征地人员；d、协保人员；e、其他人 员 7. 鉴定目的（选其中一项） a、提前退休（职） ；b、医疗救助；c、协保待遇；d、其他 8. 鉴定项目（选其中一项打） a、神经科； b、精神科；c、骨科；d、眼科；e、五官科；f、外科；g、泌尿内分泌科； h.、心血管内科；i.、呼吸科；g、消化科；k、血 液科 9. 报送渠道（选其中一项打） a、单位 b、个人 10.主要疾病：（重 轻） a、 ；b、 ；c、 为确保信息准确 请您核对后签名签 名： 200 年 月 日
