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1、电梯监督检验自检报告书无机房曳引驱动电梯（参考模板）建筑名称 电梯编号 工程地点 工程合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 施工单位 施工队组 施工资质证书号 开工日期 年 月 日开工告知书编号 竣工日期 年 月 日注册代码（改造/重大维修填） 施 工 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 第 2 页 共 17 页填写说明1、 “控制方式” 填写用的代号：控制方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制、自动门按钮控制、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK2、 “拖动方式”填写用的代号：拖动方式交流
2、单速 交流双速 交流调压调速 交流调压调频调速 直流调速代号 AC1 AC2 ACVV VVVF DC3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“” 、不合格项填写“” 、无此项填“/” 。有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果和自检结论栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号项目因（原因）未检” 。自检结果栏之后的自检结论栏，填写“合格” 、 “不合格” 、 “无此项” 。4、应将北京市电梯施工自检记录中的部分数据复印件作为本报告书的附件（如应检测） ，包括： 表 7 轿厢导轨安装质量自检记录 表 8 对重导
3、轨安装质量自检记录 表 9 电梯层门安装质量自检记录 表 19 电气接地电阻测试记录 表 20 电气绝缘电阻测试记录 表 22 电梯层门安全装置检查自检记录 表 25 电梯负荷运行自检记录 表 26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数） 表 27 轿厢平层准确度自检记录5、本报告书的封面必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检人员的签字，结论页由施工单位负责人（法人或授权人）签字确认，并加盖施工单位公章。结论页还必须有建设单位责任人签字，否则本报告书无效。6、本报告书应由计算机打印输出，或者采用签字笔或钢笔填写，字迹应工整，修改无效。7、如施工类别为改造、维修，应在“备注”栏注明改造、维修项目
4、明细。第 3 页 共 17 页8、如电梯有特殊要求，应增加相应的检验项目。第 4 页 共 17 页电梯监督检验自检报告书（无机房曳引驱动电梯）设备名称 规格型号制造单位产品编号 制造日期施工单位施工单位许可证编号 施工类别 安装 改造 维修安装地点 使 用 登 记 编 号使用单位维护保养单位额定载重量 kg 额定速度 m/s层站数 层 站 控制方式电动机型号 限速器型号曳引绳根数 曳引绳直径 mm曳引机型式 无齿 有齿 其他 曳引机型号安全钳型式 瞬时式 渐进式 缓冲器型式 蓄能型 耗能型设备技术参数拖动方式 ACVF ACVV AC1 AC2 DC 其 他自检主要仪器设备仪器状态：良好 已校
5、验 精度满足要求万用表 钳形电流表 绝缘电阻测量仪 转速表游标卡尺 钢直尺 卷尺 塞尺温湿度计 测力计 放大镜（20 倍） 线锤验电器及常用电工工具 便携式检验灯 限速器测试设备 其它备注第 5 页 共 17 页项 目 及 类 别 自检内容与要求 自检结果 自检结论电 梯 制 造 单 位 提 供 了 以 下 用 中 文 描 述 的 出 厂 随 机 文 件 ：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限
6、速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有） 、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；(4)安 全 保 护 装 置 和 主 要 部 件 的 型 式 试 验 合 格 证 ， 包 括 ： 门 锁 装 置 型 式 试 验 合 格 证 限 速 器 型 式 试 验 合 格 证 安 全 钳 型 式 试 验 合 格 证 缓 冲 器 型 式 试 验 合 格 证 含 有 电 子 元 件 的 安 全 电 路 （ 如 果 有 ） 型 式 试 验 合 格 证 轿 厢 上 行 超 速 保 护 装 置 型 式 试
7、 验 合 格 证 驱 动 主 机 型 式 试 验 合 格 证 控 制 柜 型 式 试 验 合 格 证 等 限 速 器 调 试 证 书 渐 进 式 安 全 钳 的 调 试 证 书(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；(6)电 气 原 理 图 ， 包 括 动 力 电 路 和 连 接 电 气 安 全 装 置 的 电 路 ；(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。1.1制造资料注 A1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯
8、，则应当加盖国内代理商的公章。安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)符合北京市地方标准 DB11/420-2007 及 TSG G7001-2009 的施工自检记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时） ，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格
9、章以及竣工日期。1.2安装资料注 A2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；1技术资料1.3改造、重大维修资料(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换） ；第 6 页 共 17 页项 目 及 类 别 自检内容与要求 自检结果 自检结论(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(5) 符合北京
10、市地方标准 DB11/420-2007 及 TSG G7001-2009 的施工自检记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。1.3改造、重大维修资料注 A3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；（改造、重大维修后监督检验时查验）(2)安全技术
11、档案应保存完好，包括： 1.1、1.2、1.3 所述文件资料1.2 的(3)项和 1.3 的(4)项除外 监督检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） 定期检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） 日常检查与使用状况记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 日常维护保养记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 年度自行检查记录或者报告（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 应急救援演习记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 运行故障和事故记录等（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括： 事故与故障的应
12、急措施和救援预案、 电梯钥匙使用管理制度 其它档案和制度；(4)与 取 得 相 应 资 格 单 位 签 订 的 日 常 维 护 保 养 合 同；1技术资料1.4使用资料(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。2.2机房专用机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途。2.6断错相保护每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置。(1)每台电梯应当单独装设主开关，主开关应当易于接近和操作； 如果控制柜不是安装在井道内，主开关应当安装在控制柜内，如果控制柜安装在井道内，主开关应当设置在紧急操作屏上； 如果从控制柜处不容易直接操作
13、主开关，该控制柜应当设置能分断主电源的断路器； 在电梯驱动主机附近 1m 之内，应当有可以接近的主开关或者符合要求的停止装置，且能够方便地进行操作。(2)主开关不得切断下列供电电路： 轿厢照明和通风供电电路； 机房（机器设备间）照明和电源插座供电电路；2机房及相关设备2.7主开关 轿顶与底坑的电源插座供电电路； 电梯井道照明供电电路；2.7主开关 报警装置的供电电路；第 7 页 共 17 页项 目 及 类 别 自检内容与要求 自检结果 自检结论(3)主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或其他等效装置锁住，能够有效地防止误操作；(4)如果不同电梯的部件共用一个机房，则每台
14、电梯的主开关应当与驱动主机、控制柜、限速器等采用相同的标志。(1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动；(2)曳引轮外侧面应当涂成黄色；2.8驱动主机 (3)曳引轮轮槽不得有严重磨损（适用于改造、重大维修监督检验），如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验。(1)所有参与向制动轮或盘施加制动力的制动器机械部件应当分两组装设；2.9制动装置(2)电梯正常运行时，切断制动器电流至少应当用两个独立的电气装置来实现，当电梯停止时，如果其中一个接触器的主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应当防止电梯再运行。(1) 限速器上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、规格参数和型式试验机构标识，铭牌和型式试验合格证、调试证书内容应当相符；(2)限速器或者其他装置上应当设有在轿厢上行或者下行速度达到限速器动作速度之前动作的电气安全装置，以及验证限速器复位状态的电气安全装置；2.11限速器 (3)使用周期达到 2 年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各
