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1、1 2016整形外科学主治医师考试专业知识相关专业 一、伤口愈合 （一）伤口愈合的类型 1、一期愈合：组织的修复以原来组织细胞为主，仅含少量纤维组织，愈合后外形功能良好。 2、二期愈合：组织的修复以纤维组织为主，存在瘢痕增生或挛缩，引起畸形或功能不良。 又称瘢痕愈合。 （二）病理生理过程 病理生理伤口愈合时，组织的修复可分为3个阶段： 1、纤维蛋白充填 受伤时伤口的裂隙为血凝块及纤维蛋白所充填，以止血及封闭伤口。 2、细胞增生期：伤口周围炎性反应，成纤维细胞、内皮细胞及新生血管构成肉芽肿充填伤 口间隙，并逐渐转化为纤维组织牢固连接伤口。 3、组织塑形 增生的细胞和基质继续变化调整，适应机体的功
2、能需要。 （三）相关的生长因子 伤口愈合过程中，有多种细胞及介质参加。巨噬细胞可释放行为成长因子、上皮生长因子、 转化生长因子等，淋巴细胞、血小板也释放出多种因子参与组织修复过程。 （4）伤口良好愈合的临床相关因素 感染、异物存留、血运不佳、局部固定不良、全身情况底下等因素，都会影响组织修复过程。 二、整形外科基本技术 （一）整形外科操作的基本原则 1、严格无菌操作。 2、减少组织损伤。 3、消灭死腔，防止血肿。 4、适度张力缝合。 5、无创面遗留。 整形外科基本操作包括：切口、剥离、止血、清洗、引流、缝合、包扎与固定。缝合距创缘 3-5mm，每个线结相距3-6mm。包扎敷料压力：25-30m
3、mHg。 2 （二）皮肤切口设计的选择依据： 1、隐蔽部位，不影响功能 2、自然解剖形态单位的交界线 3、颜面部要于皮肤褶皱线平行或一致 4、跨四肢关节部位避免做与长轴平行的直线切口 5、切口方向应尽量与神经和大血管走形平行 6、不能兼顾上述各项，则做成弧形、W形或S形。 （三）切除方法 1、病变直接一次切除缝合为首选。 2、根据皮肤病变的大小、形状、位置，决定选用做椭圆形切除、S形切除、圆形切除、楔 （xie)形切除等常用办法。如果有组织错位或瘢痕挛缩，还可酌情选用V-Y成型术或Z成形术 （对偶三角形皮瓣成型术） 椭圆形切口切除皮肤小肿块时，最理想的情况下长轴应为短轴的4倍。 Z皮瓣成形术（
4、对偶三角形皮瓣成型术），三角瓣的角度一般在45-60度。 3、如果病变范围较大，一次切除难以拉拢缝合可选用分次切除法。分次切除遗留的切口瘢 痕较一次全部切除的瘢痕短小。 4、切口尽量与皮纹皱（zhou)褶线及区域之间分界线一致，使缝合后瘢痕不明显。切口应有 足够的长度，以缝合后两端平整，不形成猫耳朵为宜。 5、切口时手持刀刃应与皮肤表面垂直，形成垂直的伤口切面，这样才能够保证缝合后的伤 口对合整齐。切口两端汇合处如有皮肤多余形成皱褶，即猫耳朵样畸形，应在缝合前略加修剪。 （四）闭合方法 1、较深或较大的伤口，应分层缝合，使伤口中不留死腔，组织各层对位良好，皮肤的缝合 无张力，皮肤切口自然合拢。
5、 2、伤口放置引流拔出的时间，一般在术后24-48小时。 三、移植的基本概念 （一）移植免疫 1、人和高等动物体内的免疫系统具有识别摧毁排斥移植到体内异体组织和器官的能力，这 种反应即为免疫应答，宿主对抗移植物的反应免疫反应为排斥反应。3 2、根据排斥反应的快慢将排斥反应，可将排斥反映分为超急性、急性和慢性。 3、超急性排斥反应发生在移植术后24小时内，甚至在手术吻合中吻合血管刚完毕，血流恢 复几分钟、几小时内。超急性排斥反应是一种体液免疫反应。 4、急性排斥反应，发生在移植器官功能恢复后，在术后几日或1-2周后首次发作，以后在 术后半年至一年内反复发作，起主要作用的是细胞免疫。 5、慢性排斥
6、反应，发生在术后几周或几个月后。主要是体液免疫反应。 （二）免疫抑制 机体对特定抗原无免疫反应性。 （三）免疫耐受 免疫耐受只特异性抑制宿主对供体器官或组织的免疫排斥而不影响宿主全身的免疫功能，保 证移植器官场能长期存活。 器官移植后，控制异体免疫排斥最理想的方法是：诱导特异性免疫耐受。 （四）移植概念 1、移植术：将个体的某一将某一部分经手术或其他途径移植到自身的另一部分或移植到另 一个个体的方法叫做移植术。被移植的部分叫做移植物，献出移植物的个体叫供体；接受移植物 个体叫受体。目前应用最多的是同种异体移植，即相同种族的不同个体之间的移植。 2、自体移植：其中供者和受者为同一个体。 3、游离
7、移植：移植时，移植物完全脱离供者，全部血管淋巴管切断，不进行吻合，移植 后从宿主组织生出新生血管长入移植物内，建立血液供应。 4、带蒂移植：移植物与供者大部分解剖上的连续性已经切断，但在移植过程中始终通过带 有主要血管的蒂保持有效血液供应，这些移植都是自体移植。 5、吻合移植：移植物和供者完全脱离，通过移植物主要血管和受体血管的吻合，使移植物 得到血液供应。 6、输注移植：将有活力的细胞悬液输入供者血液。 四、皮肤移植术 （一）、游离皮片移植术 1、适应证与禁忌证 适应证：适用于全身各部位不能或不宜直接拉拢缝合的皮肤全层缺损的覆盖，但其基底须满 4 足血运良好、无重要深层组织器官的暴露等条件。
8、 禁忌证：无骨膜或软骨膜的皮质骨面或软骨表面；裸露的神经干表面；无腱膜的肌 腱表面；放射治疗后的组织； 细菌总数105g的感染创面； 溶血性链球菌感染的创面； 裸露异物的表面。 2、常用分类 断层皮片：含有表皮和一部分不同厚度的真皮的皮片，依真皮厚度可分为薄断层皮片（亦称 刃厚皮片、超薄皮片）、中厚断层皮片和厚断层皮片。 全厚皮片：含有表皮和真皮即皮肤全层的皮片。 3、成活过程、要点 第一期：血清吸取期前24-48小时，纤维蛋白层形成将皮片与受区粘连，血清渗出，皮片而 由此吸取营养。 第二期：密切结合漆皮片与受区连接紧密，各自的毛细血管重新排列。 第三期：血运形成期72小时后开始，受区的纤维长
9、入，或受区与皮片相通，可能为受区毛 细血管长入，或受区与皮片内的毛细血管相吻接，或两种情况兼而有之。 4、失败原因及其避免和挽救方法 1）血肿受区应仔细，彻底止血。 2）感染应严格遵循无菌操作原则，认真准备创面。 3）包扎固定不当，过紧或过松，皮片与基底错动。 4)受区血运欠佳、失神经等因素会影响皮片的成活。 5)全身情况差，如营养不良、贫血、低蛋白血症，糖尿病等。 （二）皮瓣移植术 1、适应证 修复有深层重要组织、器官暴露的创面。 修复局部血运差的创面。 修复可能需要二期对深层组织器官进行再手术的创面。 覆盖和衬里全部缺损的创面。 器官再造。 2、分类依据和方法5 1）以血供模式分类，随意皮
10、瓣：由肌皮动脉供血，动脉皮瓣：由间隔皮肤动脉供血。 2）以转移方式分类：推进皮瓣，枢轴皮瓣，易位皮瓣。 3）依距离远近分类：局部皮瓣，邻位皮瓣，远位皮瓣。 4）依形态分类：扁平皮瓣，袋状皮瓣，管型皮瓣 5）以成分分类：皮瓣（仅含皮肤和皮下组织），筋膜皮瓣（含深筋膜），肌皮瓣，骨皮瓣， 感觉皮瓣（含皮神经保留感觉的存在） 4、并发症 血运障碍，包括静脉回流不畅和动脉取血，皮瓣下血肿，皮瓣撕脱，感染。 5、鉴别皮瓣血运的方法 主观指标 （1）颜色：色泽红润表示血运佳，发绀表示静脉瘀血。苍白表示动脉缺血。 （2）温度：皮肤温暖表示血运佳，反之表示血运差。 （3）针刺出血：出血旺盛，色泽鲜红表示血运佳
11、；无出血表示动脉缺血； 出血呈紫黑色表示静脉瘀血。 （4）毛细血管充盈试验：指压后皮肤苍白，抬起手指后颜色迅速转为红润，表示血运佳。 客观指标利用一些药物、仪器检测观察，但效果仍不十分肯定。 6、皮瓣的延迟、断蒂和晚期修整 （三）肌皮瓣 1、定义还有皮肤、皮下组织和肌肉，以动脉肌支和穿过肌皮动脉供血的组织瓣成为肌皮瓣。 2、肌肉血供模式 1）单一血管蒂，如阔筋膜张肌。 2）主要血管蒂加次要血管蒂，如股薄肌。 3）双主要血管蒂如臀大肌、腹直肌。 4）节段性血管蒂，如缝匠肌 5）主要血管蒂加节段性血管蒂，如背阔肌、胸大肌。 五、皮肤之外的自体组织移植术 （一）种类 6 1、脂肪和真皮脂肪移植 2、
12、筋膜移植 3、软骨移植 4、骨移植 5、肌肉移植 6、肌腱移植 7、神经移植 （二）特点 1、脂肪和真皮脂肪移植：可整块移植，也可行脂肪颗粒移植，但移植的脂肪组织易被其吸 收是其不足，吸收比例由40%，50%，至接近100%不等，与移植量、种类、形状，脂肪的处理、 受区的条件等多种因素相关。真皮脂肪复合组织移植可有助于减小吸收比例。 2、筋膜移植：易成活，可用于疝修补，硬脑膜修补，面瘫悬吊，胸壁修补等。 3、软骨移植：成活不需要血管长入，直接从血浆中吸取营养，易成活，极少吸收，可用于 支架的制作或充填缺损，但可能产生变形。 4、骨移植：易成活，但吸收也很常见，直接与受区骨面相贴，嵌入植骨等可减
13、少移植骨的 吸收。 5、肌肉移植：小块儿的去神经支配的骨骼肌，游离移植可用于面瘫的矫正，肛门括约肌的 重建等，但其收缩功能的恢复程度尚有争议，体积过大则游离移植的肌肉难以成活。 6、肌腱移植 7、神经移植 六、瘢痕 （一）分类 1、依病理学特点分类，1）扁平瘢痕，2）增生性瘢痕，3）瘢痕疙瘩，4）萎缩性瘢痕 2、依临床表现可分为：1）以表浅性瘢痕，2）凹陷性瘢痕3）隆起性瘢痕，4）线状瘢痕， 5）蹼状瘢痕，6）桥状瘢痕等等。 （二）治疗原则 1、手术治疗 可采用瘢痕切除、松解、皮肤游离移植、皮瓣修复，Z成形术等手术方法， 手术时机一般应在瘢痕形成半年后，但对于可能造成功能损害的瘢痕则应提前手术
14、，对于瘢痕疙7 瘩手术应慎重其复发率较高 2、非手术治疗 通常是指对增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的治疗。 1）加压疗法 早期持续的压迫和抑制瘢痕的增生或是正常的，瘢痕软化。 2）局部药物治疗法 局部涂抹某些药物或注射皮质激素干扰素钙离子拮抗剂可抑制瘢痕增 生， 3、放射疗法 七、组织代用品 （一）种类 组织代用品必须具备的条件是：生物学方面具有优异的组织相容性，不引起毒性反应、炎性 反应、异物反应、变态反应，无抗原性无致癌性，生物力学方面具有一定的强度，能耐受一定的 拉力和压力，化学性能稳定，长期植入不会发生结构改变，具有良好的耐性，不产生有毒的溶出 物，易于加工雕琢，易于消毒灭菌等。 （二）优缺点
15、1、硅橡胶 2、聚甲基丙烯酸甲脂 3、聚四佛乙烯（特氟龙） （三）适应证 （四）置入体内后的并发症及处理 八、显微外科在整形外科中的应用 显微外科是在手术放大镜下借助显微外科手术器械，完成的高度精细，高度武装的外科手术， 其高度精细高度准确高度胖的基本特点，贯穿手术操作的每一个环节，包括皮肤切开组织解剖， 分离接着直觉以及缝合等，在整形外科领域显微外科基础经常被应用于血管淋巴管及周围神经的 显微吻合 （1）显微血管外科 显微血管吻合技术有缝合法，套管法，粘合法几点吻合法，热，敢问合法无种，以冯科，问 何法最为适用，血管吻合的方式有段段尾河段侧吻合，计策侧吻合法3种，吻合血管时的注意事 项包括，
16、准确惊人，根据编剧均匀张力适宜防止扭曲无框操作旁边20轮，密切配合，外，反对 和减少刺激解除监管，术中配合用药解经抗凝，温度适宜良好之中适当加压。 8 （2）显微周围神经外科 有神经外膜封口法及神经束膜封口法是神经队和更加准确。 （3）显微淋巴外科 将淋巴管远侧端与邻近小静脉近侧端行端端吻合，使淋巴管直接流入静脉，解决肢体慢性淋 巴水肿橡皮肿等问题。 九、皮肤软组织扩张术 （一）扩张器的基本概念 是指将扩张器置入正常皮肤软组织深面，透过注射壶不断注入液体，持续扩张皮肤软组织， 增加其体表面积，利用新增加的皮肤软组织量，进行组织修复和器官再造。 （二）组织的病理生理变化 扩张后的，局部皮肤软组织细胞的增殖细胞绝对值增加，细胞间隙被拉开，增宽，局部新生 毛细血管和神经末梢有明显增加。 （三）扩张技术 依据病变的范围和形态，可供扩张的皮肤的大小位置选择扩张器的大小及形状，以及扩张器 埋入，持续的注水扩张观察，2期扩张器取出，利用扩张后多余的皮肤软组织修复病变，或缺损， 部位。 （4）适应证与
