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1、附件 5 乡镇卫生院（一级）医院感染管理现况调 研表 【填表说明】 请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的“”打 “” ； 本调查表同时适用于一级医院或同级别的医疗机构使用。 机构名称： 蕲春县马畈卫生院 医疗机构编码(组织机构代码)： 机构地址： 马畈街 邮政编码： 435300 填表人姓名: 韩又红 部门: 医疗 联系电话: 0713-7691010 传真： 手机： 13971729281 电子邮箱：879015257 第一部分 一、医疗机构基本情况 1.实行医院感染管理工作责任制 A. 是 B. 否如是，第一责任人职务 院长 ； 主要（分管）责任人职务 业务院长 2.配备医院感染
2、管理专兼职人员 A. 是 B. 否，请注明目前责任部门 医务科 3.目前医院感染管理人员情况 姓名 专/兼职 性别 专业 学历 职称 从事管理年限 童晓丽 兼职 女 护理 大专 护师 14饶彗星 兼职 男 医疗 大专 医师 8 潘丽军 兼职 男 医疗 大专 副高 334.专兼职人员是否参加过县（区）级及以上卫生计生行政部门或上级医疗机构组织的 医院感染管理知识岗位培训且考核合格 A.是 B.否5.2012-2015年参加医院感染相关培训的次数、级别和频次 年份 培训内容 本院参加人数 培训班级别（国家/省/市） 2012 2013 2014 20156.结合本单位实际制定的医院感染管理制度包括
3、（可多选） A.清洁、消毒隔离制度 B.安全注射 C.手卫生管理 D.医源性感染预防与控制措施 E.一次性使用无菌医疗器械管理 F.医源性感染暴发报告 G.职业安全防护 H.医疗废物管理 I.其他（请注明） 2、医院感染监测情况是否设置住院病床：A.是（如是，注明实际床位数 48 ；并直接回答第 10-14 题）B.否（如否，请只回答第 7-9 题） 7. 医院感染管理重点部位有（可多选） A.注射输液室 B.清创换药室 C.人流室 D.口腔科诊室E.门诊手术室 F预防接种室 G.针灸理疗室 H.治疗室 I.消毒供应室 J.医废暂存处 K.其他（请注明） 8.2012-2015年开展的医院感染
4、管理重点工作有（可多选） A.手卫生 B.安全注射 C.抗菌药物合理使用 D.医疗废物处置 E.其他（请注明） 9.开展医院感染管理日常督导检查A.是 B.否如是，具体督查主体（可多选）：A.专兼职管理人员 B.护理部 C.上级 行政监 管部门 D.其他（请注明） 10. 医院感染重点部位有（可多选） A.手术室 B.产房 C.人流室 D.口腔科诊室 E. 急诊室F预防接种室 G.针灸理疗室 H.消毒供应室 I. 注射输液室J.治疗室 K.清创换药室 L.医废暂存处 M.其他 （请注明） 11.2012-2015年开展的医院感染管理重点工作有（可多选） A.手卫生 B.安全注射 C.医院感染监
5、测 D.抗菌药物管理 E.医疗废物和污水管理 F.其他（请注明） 12.开展医院感染监测 A.是 B.否 如是，监测事项有（可多选）：A.医院感染病例 B.环境卫 生学 C.消毒灭菌效果 13.医院感染监测数据信息采集（报告）方式 A.报告卡手工填报 B.电话报告 C.网络报告 D.其他（请注明） 14.开展医院感染管理日常督导检查 A.是 B.否如是，具体督查主体（可多选）：A.专兼职管理人员 B.护理部 C.上级 行政监 管部门 D.其他（请注明） 每月医疗质量月考时检查 检查标准：A.是 B.否 检查频次： 12 次/年 三、医院感染管理培训情况 15.开展全员医院感染管理培训 A. 是
6、（如是，频率 4 次/年） B.否 16.培训记录及资料齐全 A. 是 B.否如是，资料包括：A.培训通知 B.签到表 C.讲义 D.图片、 视频 E.总结 F.其他（请注明） 17.2012-2015年培训开展情况 培训时间 培训次数 培训内容 培训对象(总人次) 培训学时数 2012 2 医疗废物处理 全院职工 2 2013 2 抗生素应用、医疗废弃 物处理 全院职工 2 2014 4 抗生素应用、医疗废弃 物处理 全院职工 4 2015 4 抗生素应用、医疗废弃 物处理 全院职工 4 第二部分 18.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染管理高风险事项包括（可多选）A.手卫生 B.安全注
7、射 C.消毒灭菌 D.抗菌药物管理 E.医院感染监测 F.一次性用品管理 G.医疗废物管理 H.其他（请注明） 19.对重复使用诊疗器械的清洗、消毒和灭菌方式是 A.使用科室清洗打包后自行消毒 B.送供应室有专人清洗消毒 C.委托上级医疗机构清洗消毒 D.委托社会机构清洗消毒E.其他（请注明） 使用科室清洁打包后送供应室专人消毒 20.使用的消毒药械和一次性无菌医疗用品是否按政府规定统一招标购进？A. 是 B.否如否，请说明具体由哪个部门负责购进 是否审核并留存相关资质证件 A. 是 B.否21.医疗废物由医废处置机构统一回收处理A. 是 B.否如否，现采用处理的方式为：A.委托就近医疗机构代为集中回收 B.自行焚毁处理 C.消毒后深埋 D.少量混同生活垃圾丢弃F.其他（请注明） 22.您认为现在最需要接受哪些医院感染管理知识培训？1.医疗废弃物分类处置2.消毒灭菌处理3.抗生素合理应用、4.医院感染监测 23.您认为目前在医院感染防控工作中遇到的最主要困难是什么？1.医院供应室布局不合理条件欠差2. 医护人员队伍参差不齐，对院感危害认识 不足 3.滥用抗生素
