《外科学重点笔记——麻醉学教学(人卫7版,2学时)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科学重点笔记——麻醉学教学(人卫7版,2学时)（131页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、麻醉ANESTHESIA,东南大学附属中大医院麻醉科杨天琴,本章节学习要求,了解麻醉和麻醉学的概念、范畴。了解麻醉的分类，熟悉麻醉前准备。了解各种麻醉药物的药理特点，掌握局麻药的不良反应及防治。熟悉各种麻醉方法的概念、实施要点和注意事项，掌握其适应证、禁忌证和并发症。,麻醉ANESTHESIA,第一节 绪论,麻醉与麻醉学的概念,麻醉（Anesthesia）:以物理、化学、药物等方法使机体全部或某部分暂时失去知觉（即产生中枢神经系统和/或周围神经系统的可逆性抑制）的一项医疗技术。麻醉学（Anesthesiology）:研究与麻醉有关的一切问题的一门医学学科。辞海（99年版）：研究麻醉方法、麻醉药
2、及其辅助药的药理、作用和给药方法，用药适应证和禁忌证。旨在提高麻醉的安全性，预防和处理可能的意外并发症，保证手术和诊断等操作顺利进行。现已扩展到垂危医学、疼痛解除和复苏。,麻醉的历史,古老数千年前已有实践我国春秋战国：针刺止痛（内经）；扁鹊（史记）汉代：华佗“以酒服麻沸散，既醉无所觉”神农本草经：莨菪子、大麻、乌头、附子等具镇痛麻醉作用国外全麻：古埃及人合用阿片、罂粟与莨菪；酒精；放血区域麻醉：压迫神经干、冷冻局部麻醉：美洲印加人古柯叶,年轻现代麻醉学仅可追溯到一个半世纪前近代Wells：笑气麻醉（1844）Morton：乙醚麻醉（1846）Simpons：氯仿麻醉（1853）,William
3、 Thomas Green Morton giving the first pubic demonstration of etherisation at the Massachusetts General Hospital, Boston, Oct.16,1846. Physicians around the patient, Edward Gilbert Warren,现代十九世纪末二十世纪初局麻：可卡因普鲁卡因（1904）椎管内麻醉：腰麻（1898）、硬膜外麻醉 二十世纪二十年代Guedul：麻醉征象（1920）Magill：气管插管（1920）Mayo Clinic成立第一个麻醉科（19
4、24）Waters美国第一个麻醉学教授（1927）American Journal of Anesthesia and Analgesia（1914） Current Researches in Anesthesia and Analgesia（1922）,近半个世纪，尤其是近二十余年来，发展迅速。麻醉方法麻醉技术麻醉监测 麻醉药物麻醉器械麻醉学基础理论研究麻醉的任务和范畴,麻醉学的发展,发展过程满足手术要求（无痛、肌松）生理机能调控（低温、控制性降压）其他临床任务（镇静镇痛、重症监测、急救复苏）发展方向安全药物、监测、素质正确认识和合理应用麻醉药物改善麻醉技术提高麻醉管理水平,麻醉学的任务及
5、范畴,临床麻醉（依然是主要任务）急救复苏重症监测和治疗急、慢性疼痛的治疗,临床麻醉的分类,分类依据麻醉药物作用部位麻醉药物种类分类类别全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉复合麻醉基础麻醉,麻醉ANESTHESIA,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉前准备的必要性,保障病人安全提高对手术、麻醉的耐受性减少围术期并发症,麻醉前准备的内容,麻醉前病情评估麻醉前准备具体事项麻醉前用药,麻醉前病情评估,评估的必要性围术期潜在的危险因素手术创伤失血麻醉方法和药物的影响 外科疾病致病理生理改变非外科疾病致器官功能改变麻醉的风险与手术大小并非完全一致,麻醉前评估,评估的依据病史、临床诊断、体格检查、实验室检查等重点询
6、问：手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史、并存疾病严重程度及药物治疗情况、体力活动能力及变化重点检查：生命体征、心、肺及呼吸道、脊柱及神经系统评估的标准：ASA分级（五级）,麻醉前准备的具体事项,病人方面纠正或改善病理生理状态营养不良：输血、白蛋白内环境紊乱：纠正电解质、酸碱平衡紊乱心血管疾病：改善心功能、降血压等呼吸系统疾病：禁烟排痰、雾化吸入、抗生素内分泌系统疾病：控制血糖,胃肠道准备成人术前禁食812小时，禁饮4小时小儿术前禁食（奶）48小时，禁水23小时 急诊饱胃病人的应对精神状态的准备心理干预+药物,麻醉医生方面麻醉设备、用具及药品监测设备、用具急救设备、用具及药品 所有设备、用具及药品使
7、用前均必须检查核对！,麻醉前用药的目的,安定情绪，遗忘不良刺激提高痛阈，缓解疼痛抑制腺体分泌，防止误吸消除或减轻不良反射,麻醉前用药的药物选择,选择原则根据麻醉方法和病情选择用药的种类、剂量、给药途经和时间特别注意全麻/椎管内麻醉病人冠心病、高血压病人年老体弱、甲减、恶病质/身强体壮、甲亢小儿,第三节 全身麻醉,麻醉ANESTHESIA,全身麻醉的定义和特点,定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。特点：对中枢神经系统抑制的程度与血液内的药物浓度有关可调控，完全可逆,全身麻醉的给药途径和种类,
8、气管内给药吸入麻醉静脉内给药静脉麻醉肌肉注射 、直肠内给药复合全麻：多种麻醉药物或（和）麻醉方法配合使用，取长补短基础麻醉：麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉处理,常用全身麻醉药,吸入麻醉药：氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷、（氟烷）静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、咪达唑仑、普鲁泊福、（羟丁酸钠）肌肉松弛药：琥珀胆碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、（筒箭毒碱）麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼,吸入麻醉药的药理学,吸入麻醉药的概念经呼吸道吸入进入人体并产生全麻作用的药物。吸入麻醉药一般用于全麻的维持，也可用于全麻诱导。现今常用的吸入麻醉药多为卤素类，作用于
9、脑细胞膜而起效。,与吸入全麻药性能有关的几个概念,分配系数指在一定温度下，某一物质在两相中处于动态平衡状态时，该物质在两相中浓度的比值。是溶解度的一种表达方式。油/气分配系数（脂溶性）：与麻醉强度成正比。血/气分配系数：与药物的可控性相关（即麻醉诱导与恢复的速度）， 与可控性成反比。,MAC最低肺泡有效浓度，用以衡量吸入麻醉药的强度MAC是指在一个大气压下，某吸入麻醉药与纯氧同时吸入时能使50%病人在切皮时无摇头、四肢运动的最低肺泡浓度。MAC是不同麻醉药的等效价强度，能反映该药物的效能。MAC越小，麻醉效能越强。MAC与油/气分配系数成反比。,影响肺泡药物浓度的因素,通气效应浓度效应心排出量
10、(CO)血/气分配系数麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V),吸入麻醉药的代谢和毒性,药物的代谢率、代谢中间产物、最终代谢产物的毒性决定该药物的毒性。吸入麻醉药绝大部分以原型由呼吸道排出，小部分代谢后随尿排出。代谢率越低，毒性越小。主要代谢场所是肝。促进代谢的因素：细胞色素P450、酶诱导药物主要毒性代谢产物：三氟乙酸肝毒性、 无机氟肾毒性慢性肾功能不全或使用酶诱导药者慎用卤素类吸入麻醉药。,常用吸入麻醉药,氧化亚氮恩氟烷异氟烷七氟烷地氟烷氟烷,氧化亚氮,性能较弱 对心肌有直接抑制，收缩肺血管平滑肌 对呼吸道无刺激，轻度抑制呼吸 脑血流增加 对肝肾功无影响复合应用于麻醉维持 用于牙科、产科
11、镇痛 恢复期可能发生弥散性缺氧 使体内封闭腔内压升高，肠梗阻者不宜,恩氟烷,性能较强 脑血流和颅压增加，EEG癫痫样发作 抑制心肌，轻度舒张外周血管 对呼吸道无刺激 降低眼压 用于麻醉诱导和维持 癫痫史者慎用,异氟烷,性能强 低浓度对脑血流无影响 明显降低外周阻力，心肌抑制轻，扩张冠脉 舒张支气管平滑肌用于麻醉诱导和维持 用于控制性降压,七氟烷,性能较强 舒张冠脉 舒张气管平滑肌，对呼吸道无刺激用于麻醉诱导和维持 清醒迅速 在钠石灰中和温度升高时可发生分解,地氟烷,性能较弱 对循环影响小 轻度刺激呼吸道 肝肾毒性很低用于麻醉诱导和维持 诱导和苏醒均非常迅速，适用于门诊手术 适用于心脏病人 需要
12、特殊蒸发器，价格贵,静脉麻醉药的药理学,静脉麻醉药的概念：经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而起全麻效应的药物。优点：诱导快，无呼吸道刺激，无环境污染，无需特殊设备。,常用静脉麻醉药,硫喷妥钠氯胺酮依托咪酯咪达唑仑普鲁泊福羟丁酸钠,硫喷妥钠,超短效巴比妥类药，强碱性 易透过血脑屏障，降低脑血流量和颅压 直接抑制心肌，扩张血管 中枢性呼吸抑制 咽喉及支气管敏感性增加用于全麻诱导、控制惊厥、基础麻醉、短小手术,氯胺酮,作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑- 新皮质系统，兴奋边缘系统。 镇痛好 增加脑血流，升高颅压、眼压 兴奋交感神经 增加气道分泌物，舒张支气管平滑肌用于全麻诱导、
13、麻醉维持、基础麻醉 幻觉、噩梦、精神症状,依托咪酯,短效催眠药，不镇痛降低颅压循环影响小，轻度扩冠用于全麻诱导，适用于年老体弱和危重病人肌阵挛、刺激静脉、恶心、呕吐,咪达唑仑,较强的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用顺行性遗忘呼吸抑制作用与剂量及注射速度有关用于全麻诱导、麻醉前用药、麻醉辅助用药,普鲁泊福,镇静催眠，轻微镇痛 起效快，苏醒快而完全 降低颅压和脑代谢 抑制循环和呼吸用于全静脉麻醉诱导、麻醉维持、门诊手术,MURDER?,肌肉松弛药的药理学,肌松药的作用和特点阻断神经-肌肉传导，使骨骼肌松弛无麻醉作用、无意识和感觉消失，亦无遗忘作用肌松药的分类去极化肌松药非去极化肌松药,神
14、经肌肉接头的兴奋传递,神经肌肉接头突触前膜囊泡 突触后膜受体主要作用部位递质乙酰胆碱细胞的电兴奋动作电位去极化复极,去极化肌松药（以琥珀胆碱为代表）的特点,结构与Ach相似，与Ach受体结合，使突触后膜持续去极化。首次注药后，在肌松出现前，有肌纤维成串收缩。胆碱酯酶抑制药不能拮抗肌松作用，反而有增强效应,非去极化肌松药（以筒箭毒碱为代表）的特点,与突触后膜的Ach受体结合，阻碍Ach与受体结合，使其不能去极化。神经兴奋时突触前膜释放Ach并未减少，但不能发挥作用。肌松出现前，没有肌纤维成串收缩。能被胆碱酯酶抑制药拮抗。,应用肌松药的注意事项,必须保持呼吸道通畅，施行气管插管，辅助或控制呼吸肌松
15、药无镇痛镇静作用，不能单独使用琥珀胆碱使血钾升高，升高眼压、颅压低温、吸入麻醉药、某些抗生素、硫酸镁可增强或延长非去极化肌松药的作用合并神经-肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药部分肌松药有组胺释放作用，哮喘、过敏患者慎用,常用肌肉松弛药,琥珀胆碱泮库溴铵维库溴胺阿曲库铵筒箭毒碱,常用的麻醉性镇痛药,吗啡哌替啶芬太尼瑞芬太尼,气管内插管术,目的保持呼吸道通畅，防止误吸，及时吸痰进行人工或机械通气，防止缺氧和二氧化碳蓄积便于吸入麻醉药的应用方法经口腔明视插管经鼻腔明视或盲探插管用具麻醉喉镜、气管导管、导管固定器、其他,气管内插管,插管后导管位置判断位置（是否在气道）深度确认导管在位的方法插管并发症损伤插管反应导管型号和质地不合适插入深度不当,气管内插管的适应症,全身麻醉使用肌松药各种原因难以保持气道通畅的手术开胸、开颅手术、俯卧位手术肿瘤压迫气管口腔颌面手术危重病人抢救呼吸衰竭心肺复苏中毒新生儿严重窒息,
