经皮冠脉介入治疗导致的心肌梗死

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1、经皮冠脉介入治疗导致的心肌梗死阿比拉姆 普拉萨德和约尔格 赫尔曼 美国罗切斯特市梅奥医院内科和心血管疾病科在美国每年大约有 150 万患者接受经皮冠脉介入（PCI）治疗 1。根据当地所使用的实践和诊断标准，这些患者中 5%30% （7.5 万45 万例）有围操作期心肌梗死 的证据 2,3。根据较高的估计，这些事件的发生率与严重自发性心肌梗死的年发生率相似 1。因此，许多心脏病科医师和内科医师有可能遇到有冠状动脉疾病并已遭受一处 围操作期心肌梗死的患者。然而，这些事件的临床意义及其治疗仍是有相当大争议和不确定的问题（表 1）4-6。经常提出的问题包括以下几个：我们需要常规筛查患者有 无围操作期心

2、肌梗死吗？在围操作期心肌梗死后，哪些患者应接受长期的留院观察？治疗的意义是什么？以及对于尽管在其他方面看是一次成功的操作，但仍经受了一次围 操作期心肌梗死的患者，我们应该告诉他们什么？一次围操作期心肌梗死在预后方面与一次自发性心肌梗死相当吗？围操作期心肌梗死是临床试验中的一个有效终点吗？本 篇综述旨在解答上述问题，并就此议题提出最新观点。PCI 相关心肌坏死的定义和预测因子在 PCI 期间或之后有提示为心肌梗死体征或症状的患者中，以及对于已接受了复杂操作的患者，当前的 PCI 指南对心脏生物标志物肌酸激酶 MB 组分（CK-MB ）和 （或）心肌肌钙蛋白 的检测给出了类建议 7 。此外，a 类

3、建议被给予了操作后 812 小时心脏生物标志物的常规检测。在这两种情况下，“ 一种新 CK-MB 或肌钙蛋白 I 或 T 升高大于正常上限的 5 倍，将构成有临床意义的围操作期心肌梗死 （MI）7 。” 关于心肌梗死通用定义的最新共识文件，明确将心脏生物标志物水平高于参考值上限 3 倍归类为提示围操作期心肌梗死，并建议将心肌肌钙蛋白作为首选的生物标志物进行检测 8 。考虑到高敏心肌肌钙蛋白检测的可用性，该指南将极低水平的心肌坏死确定 为诊断围操作期心肌梗死的阈值。 围操作期心肌梗死的预测因子可被广泛分类为患者、病变及操作相关危险因素 2。就出现频率和强度而言，主要危险因素包括复杂病变（例如存在

4、血栓、隐静脉移植物 狭窄或 C 型病变），复杂操作（例如多处病变的治疗或旋磨术的使用），以及相关并发症（例如突发血管闭合、侧支闭塞、远端栓塞或者无复流）2,9-12。相反，患者相 关因素（例如高龄、糖尿病、肾功能衰竭、多支血管病变以及左心室功能障碍）是 PCI 后临床转归的重要决定因素 2,9-11 。出现围操作期缺血症状，尤其是在操作结束时 出现胸痛，或心电图有缺血证据，可定义最有可能发生围操作期心肌梗死的患者亚组 11,13。PCI 相关心肌坏死的机制大面积围操作期心肌梗死通常由血管造影可见的并发症引起。然而，在绝大多数 PCI 后生物标志物水平升高的患者中，情况一般不是这样 6,14,1

5、5。心脏磁共振成像 （MRI ）检查已经证实有两处不同操作部位的心肌坏死：邻近介入的部位，此处的损伤最有可能归因于心外膜侧支闭塞；另一处位于介入部位的下游，在此处损伤最有可能 归因于微血管循环受损（图 1 ）2,16。急性心肌损伤在上述两个部位的发生频率相同，而且 PCI 后 25% 的患者在 MRI 检查时被检出，平均梗死面积约为左心室质量的 5%3。远端梗死的面积与 PCI 减小斑块体积的程度直接相关，因为有更多的碎屑被送到（血管）下游，但对于近端类型的损伤并非如此。此外，斑块的构成可影响围操作 期心肌坏死的程度。对有大的坏死核心的斑块进行 PCI 治疗，可导致较大程度的心肌坏死，然而，就

6、这一点而言，纤维斑块是相对惰性的 17,18 。斑块物质（形成）的栓塞在 PCI 期间进行冠状动脉内多普勒超声检查时已被检出。尽管它可发生在介入治疗的每个阶段，但在支架置入期间栓塞最显著 19。即使微栓 子的数量与心肌微血管功能障碍和心肌坏死的程度正相关，有围操作期心肌梗死的患者与无围操作期心肌梗死者之间，就斑块微栓塞的数量而言，也有相当大的重叠 19,20。这一研究结果提示，除斑块微栓塞负荷以外的因素可影响围操作期心肌梗死发生的可能性，例如从粥样硬化斑块中释放的血管活性因子，血小板活化，以及原来就 有的心肌易损性 2。对操作后心肌坏死的传统关注在 CK-MB 和早期心肌肌钙蛋白时代，大量的研

7、究对 PCI 后心脏生物标志物升高的临床意义进行了评价，并且这些研究已在一种以前的刊物中得到了系统的回顾 2。来 自回顾性分析的一般性结论是：CK-MB（水平）升高高于正常上限的 5 倍，与住院期间心脏不良事件的发生危险增加独立相关，而（CK-MB ）水平较低似乎不会显著影响 住院期间的（患者）转归（表 2 ）21,26,40-43。提示 CK-MB 水平与长期生存情况之间有关系的数据不太一致。数项研究的结果提示，任何 CK-MB（水平）的升高都与长期生存（期）缩短相关，而且心肌坏死的程度与死亡率之间有一种直接的相关性 26,39,41,42。相反，其他研究已显示，仅大面积心肌梗死（可变的定义

8、为 CK-MB 水平 超过正常上限的 5 或 8 倍，或者出现新的 Q 波）可预测长期转归不良，特别是，如果这些大的心肌梗死与一次不成功的血运重建操作有关（表 2）21,40,43,44。一般而言，评价操作后心肌肌钙蛋白水平与长期死亡率之间关系的研究，尚未除外有急性冠脉综合征的患者，许多这些患者在基线时有心脏生物标志物水平异常 31,32,35,39,45-47。因此，报告的操作后心肌肌钙蛋白（水平）升高的发生率是高度可变的，尽管某些研究显示心肌肌钙蛋白的血清浓度是（患者）生存的独立预测因 素，而其他（研究）则未能得出这一结论（表 2 ）。这些不一致的研究结果最有可能归因于以下原因：（患者）纳

9、入标准的异质性，生物标志物测定法的敏感性和特异性存 在变异，样本量不同，以及随访持续时间有差异。近期的两项荟萃分析得出的结论是：PCI 后心肌肌钙蛋白水平升高确实能提供预后信息 48,49 。这两项分析受到来自我们 导管室对操作后心肌肌钙蛋白 T（水平）升高研究的影响，在研究中我们得到了一个相似的结论 33,50 。然而，包含在这两项荟萃分析中的研究（包括我们自己的研究）使 用了心肌肌钙蛋白（水平）的标准临界值，后者高于目前所建议的第 99 百分位数，从而限制了其结论的准确性 8 。 聚焦操作前风险迄今为止，几乎所有关于围操作期心肌梗死的研究都已受到缺乏精确性的限制，而在有准确性的情况下这些研

10、究确定了操作前风险。现代的心肌肌钙蛋白测定法极大地 提高了我们在 PCI 前后检出心肌坏死的能力 46,51。在最近的一项分析中，我们采用当前建议的第 99 百分位数值作为正常心肌肌钙蛋白水平的临界（值），结果发现约三 分之一接受非急诊 PCI 的患者有操作前心肌坏死的证据 6。与没有操作前心肌坏死证据的患者相比，这些患者有较大的动脉粥样硬化负荷以及较不稳定的疾病，这一研究结 果与之前的报告一致 52。如果将心肌梗死的通用定义应用于操作前心肌肌钙蛋白 T 水平正常的患者，当心肌肌钙蛋白 T 被用来检测心肌坏死时，另外三分之一的患者在操 作后经受了一次围操作期心肌梗死，与之相比，当使用 CK-M

11、B 检测心肌坏死时，15 例患者中仅 1 例（出现围操作期心肌梗死）6。操作前而非操作后的心脏生物标志物水 平是（患者）短期及长期死亡率的强力独立预测因子 6。有人已在最近另外两项研究（在心肌梗死的通用定义框架内应用心肌肌钙蛋白 I 36,37）以及在一项分析来自评价 药物洗脱支架和缺血事件(EVENT) 的注册研究 中报告了相似的研究结果 53 。上述观察结果有可能令人吃惊，因为有人可能会就以下问题进行争论：无论心肌梗死的原因是什么，其临床效应应该是相同的。然而，大多数围操作期心肌梗死相对于 心肌坏死的程度是极小的，特别是在有稳定型冠状动脉疾病的患者中。在操作前心肌肌钙蛋白值正常的患者中，5

12、% 的患者在 PCI 后 CK-MB 值高于参考值上限的 5 倍， 并且有 Q 波的（心肌）梗死罕见 (0.1%)。相反，CK-MB 水平高于参考值上限 5 倍通常见于有操作前心肌肌钙蛋白 T（水平）升高的患者 6。因此，按照当代的定义， 在探讨围手术期心肌梗死对（患者）转归影响的早年研究中，大部分曾被归类为生物标志物阴性（根据 PCI 时的 CK 或 CK-MB 水平）的患者，实际上有可能患有非 ST 段 抬高型心肌梗死。该结论得到了在既往研究（表 2 ，补充附录和本文的全文可从 NEJM.org 获取）中有高比例急性冠脉综合征患者（平均约为 50% ）的支持。总之，最近的研究显示，操作前心

13、肌肌钙蛋白水平是 PCI 后（患者）预后的强独立预测因子。此外，这些研究提示，在一次其他方面成功的 PCI 治疗后，操作后心肌坏 死和（患者）转归之间的相关性大体上是操作前危险的一种反映，这种危险可通过以下手段得到估计：使用当代高敏测定法检测基线心肌肌钙蛋白水平，连同该患者的临床 和血管造影特点。 围操作期事件与自发性 事件预后意义的比较根据上述围操作期心肌梗死的传统观念，在临床试验中这种并发症经常被等同于自发性心肌梗死 54。这种假设的确定性尚未得到详细验证，并且它已被过去使用的各 种围操作期心肌梗死的定义所混淆。目前通用的心肌梗死定义试图通过引入一种特定的围操作期心肌梗死分类（4a 型）来

14、区分它和自发性心肌梗死（1 型和 2 型），以便 解决该问题 8。阿克休伊斯（Akkerhuis ）和同事在一个由无 ST 段抬高的急性冠脉综合征患者组成的异质性组中，比较了围操作期心肌梗死（通过 CK-MB 升高进行检测）和自发性 心肌梗死对 6 个月死亡率的影响。数据来自 5 个不同的临床试验数据库 55。这些作者报告，尽管自发性心肌梗死患者中的绝对死亡率显著高于发生围操作期心肌梗死的患 者，但两组中的 CK-MB 水平与死亡率之间均呈正相关。这些作者得出了以下结论：围操作期心肌梗死的临床意义被认为与自发性心肌梗死的不良后果相似。然而，该研究 是在球囊血管成形术时代（广泛使用支架以前）进行

15、的，而且该分析并未经混杂临床变量的校正。为了解决这些局限性，有人对来自急性导管插入术和紧急介入治疗病人分类策略（ACUITY）试验（Clinical.Trials.gov 编号，NCT00093158） 的数据进行了分析， 该试验包括 7773 例有中到高危非 ST 段抬高型急性冠脉综合征并接受了 PCI 的患者 15 。随访期间，围操作期心肌梗死与自发性心肌梗死分别发生于该队列 6.0%和 2.6%的 患者中。与没有心肌梗死者相比，在有两种类型心肌梗死之一的患者中，1 年时未经校正的死亡率显著较高。在校正两组间基线和操作特点的差异后，自发性心肌梗死是死 亡危险增加的强独立预测因子，而围操作期

16、心肌梗死与死亡危险增加不显著相关。在 2 型糖尿病旁路血管成形术血运重建 （BARI 2D）试验（NCT00006305）中，在有 糖尿病和稳定型冠状动脉疾病的患者中得到了相似的观察结果，在该试验中，与经皮或外科血运重建诱发的心肌梗死相比，首次自发性有症状的心肌梗死与较高的死亡率相 关 56。综上所述，当代的研究表明，自发性心肌梗死是死亡率的一种强预测因子。围操作期心肌梗死，尽管常见，仍是动脉粥样硬化负荷与操作复杂性的一个标志，但在大多 数情况下，它在稳定型冠状动脉疾病或非 ST 段抬高型急性冠脉综合征中并不具有重要的独立预后意义。虽然大面积围操作期心肌梗死有可能影响（患者）预后，但极少发 生于没有操作并发症时，也很少发生于基线心肌肌钙蛋白水平正常的患者中。不确定领域迫切需要介入治疗的社会团体和相关的专业机构来检验新的数据，并为定义围操作期心肌梗死提供更实用的指南。该过程应包括对单纯依靠生物标志物的恰当性，以及 与一种包括临床标准（例如症状或者心电图上或心脏影像学检查时有缺血或梗死的证据）的定义相比低阈值被用于通用定义的恰当性进行一次评估。由于大