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石家庄市慈善紧急救助申请表申请人姓名 性别 年 龄 文化程度 电 话 身份证号码 户口所在地 现居地址 申请人家庭 户主姓名 家庭人口 家庭基本 情 况 所遇灾或 病 种 村（居）委 会调查意见 审核人（盖章）： 年 月 日街道（镇） 审查意见 审核人（盖章）： 年 月 日 县（市）区 民 政 局 审核意见审核人（盖章）：年 月 日 主管部门 意 见（盖章） 年 月 日 备注 1、申请对象：因突发事件、自然灾害和大病所造成生活困难、无力支撑 巨 额医疗费的特困家庭。 2、申请材料：因大病救助需附特困证明、诊断书、医疗费用收据和身 份证明等证明材料。因突发事件或自然灾害造成家庭困难的需附村（居）委 会证明。特殊情况需申请单位出具证明材料。此表一式三份，主管部门、县（市） 、区民政局、街道（镇）各执一份。
