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1、骨科前20 种疾病诊疗指南（手足显微部 分） 科雷氏骨折 【定义】 科力氏骨折是指桡骨远侧端3cm范围内松质骨骨折，且向背侧移位者。 是人体最常发生骨折之一，好发于中年及老年人，女性多于男性。 【诊断依据】 一、有明显外伤史。科力氏骨折多位间接暴力所引起，常见于跌到，肘部伸 展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。应力作用于桡骨远端， 使之发生骨折。 一、 临床症状体征： （一） 腕部部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段。 （二） 移位严重者，出现餐叉样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活 动 因疼痛而受限。 （三） 桡骨远端压痛明显，有纵轴叩击痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎 突
2、更向远侧突出。 三、特殊检查（无） 四、辅助检查：多x线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。 多有以下表现：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角， 桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。 【分类】 根据关节面损伤，下尺桡关节损伤，尺骨远端是否骨折，将骨折分为八类。 一、关节外骨折，无尺骨远端骨折。 二、关节外骨折，有尺骨远端骨折。 二、关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨折。 三、关节内骨折波及桡腕关节，合并尺骨远端骨折。 四、关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折。 五、关节内骨折波及下尺桡骨节，合并尺骨远端骨折。 六、关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，
3、但无尺骨远端骨折。 八、关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折 【治疗】 一 非手术治疗 （一）单纯夹板或石膏固定。 1、适应证：无移位骨折或裂纹骨折。 2、操作方法：超腕夹板或石膏托固定。 （二）手法复位，夹板或石膏固定。 1、适应证有移位骨折或陈旧骨折仅向掌侧成角，或陈旧骨折愈合尚未牢固，经行 闭合折骨术后。 2、操作方法 患者取坐位，患肢前臂旋前，手掌朝下。一助手握其前臂，术者握其 腕部，拇指置于骨折远端背侧，其余四肢置于腕掌部，顺势拔伸牵引， 矫正重叠及嵌插。将前臂远端旋前，顺纵轴方向猛抖，同时尺偏掌屈 腕关节，使之复位。复位后夹板或石膏将腕关节固定于屈腕尺偏位。 （二）
4、皮牵引治疗 1、适应证 老年人桡骨远端粉碎性骨折或经手法整复折端有压缩倾向。 2、操作方法 手法复位（方法见上） ，透视下见效果满意后，超腕夹板或石膏固定。 于患侧食指中指无名指缠上胶布，夹板或石膏上橡皮筋牵引。 （三）骨牵引 1、适应证 桡骨远端严重粉碎性骨折，手法难以复位，或不稳定骨折，外固定难以 固定。 2、操作方法 手法复位后行掌骨牵引。臂从神经阻滞麻醉下，自第二掌骨头桡侧斜向 尺侧钻入克氏针，钻入一根以上掌骨。患者仰卧，患肩外展外旋，肘关 节屈曲行掌骨牵引。牵引重量不易过大。 （四）手法复位，经皮穿针外固定 1、适应证 桡骨远端不稳定及粉碎不十分严重骨折，手法复位后单纯石膏及夹板难
5、以维持固定。 2、操作方法手法复位成功后，将克氏针从桡骨茎突或远端骨块的尺背侧弯曲处打入 桡骨干近端髓腔。或采取桡骨远端牵引复位后，将克氏针通过桡骨茎 突穿入直到桡骨干未损伤的皮质处。 （五）外固定架 1、适应证 桡骨远端不稳定骨折，石膏及夹板难以维持复位后位置。 2、操作方法 外固定架三种类型： 超关节型 超关节固定易出现腕关节僵硬。 动态外固定架 可早期活动腕关节，应限制背伸。AO的小型外固定架。 固定不通过关节，有利于关节早期活动。二、手术治疗 （一）适应症 桡骨远端关节内骨折。关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷， 手法整复失败或复位后稳定性极差，可考虑手术治疗。 （二）操作方法
6、手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。固定可采 取克氏针、螺钉或可吸收钉。桡骨远端粉碎骨折或涉及月骨窝的压缩骨 折可采取微型钢板固定。粉碎严重或骨嵌插大于5mm桡骨远端骨折必要时植骨。三 药物治疗 （一）中药辩证施治。骨折初期宜用活血化瘀，消肿止痛药物。可内服外用。 中期淤血肿胀虽消而未尽，骨折未连接，治宜和营生新，接骨续新。 后期宜养气血，补肝肾，壮筋骨，亦可配合推拿按摩。 （二）中药治疗。早期运用活血化瘀及脱水药物，消除肿胀，术前半小时预 防应用抗生素，一般不超过3天。四 康复治疗（一）功能锻炼骨折复位固定后即可进行伸屈指、掌、腕关节活动，以及用力握拳， 有利于气血流通，使
7、肿胀消退，但禁忌进行肩关节外展和外旋活动。 解除固定后，应加强肩关节各方向练功活动，以促进肩关节功能恢复， 避免肩关节僵硬，粘连影响功能恢复。 （二）物理疗法可进行中药熏洗，或理疗。【疗效评定标准】 一 治愈：骨折愈合，对位对线满意，功能及外形或基本恢复。 二 好转：骨折愈合对位尚满意，或骨折复位欠佳，功能恢复尚可。 三 未愈：骨折不愈合或畸形愈合，局部疼痛，功能障碍。 手部开放性损伤 【定义】 凡手部损伤，出现皮肤破损，出血，损伤部位开放与外界相通者均称为手 部开放性损伤。 【损伤类型】 （一）挤压伤、压砸伤 这类损伤对手部软组织、骨组织等有严重破坏，因 而治疗较困难，晚期多遗留不同程度的功
8、能战障碍。 (二)切割锯伤 损伤占手外伤的1/3以上，此类损伤多造成软组织（如神 经、肌腱、血管等）损伤。应早期治疗妥当，愈合功能较满意，遗留功能障碍 较轻。（三）撕脱伤 此类损伤也较多见，多由印刷机、压胶机、和面机、梳棉机、 脱粒机及交通事故等造成。多造成大面积皮肤撕脱，有的造成肢（指）皮肤套 状撕脱。经常合并深部组织损伤。此类损伤早期处理多需行植皮术能消灭创面、 关闭伤口。伴有深部组织损伤者，晚期多遗留严重的功能障碍。（四）绞轧伤 多为高速旋转的机器将肢体卷入致伤。如车床、钻床、离心 机、搅拌机等。此类损伤造成广泛的软组织破坏和骨折，甚至肢体离断。早期 处理很困难，晚期多遗留较严重的功能障
9、碍。（五）炸伤 由爆竹、雷管、火枪等造成。常造成多个手指甚至肢体缺损。 创面组织损伤严重，治疗较困难。早期若处理不当，晚期多遗留功能障碍。（六）烧伤 多由高压电、煤气、火锅及热水等致伤。有的软组织破坏广泛 且严重，治疗困难。早期处理不当，晚期带来严重的功能障碍。（七）磨擦伤 多由皮带、砂轮等致伤，因致伤物高速旋转，常伴有烧伤。 早期处理需彻底清创，植皮修复创面。 （八）贯穿伤 多由枪及锐器刺等造成。创口小而深。早期必须仔细检查， 判断深部组织损伤的情况，否则易造成漏诊，失去早修复的机会。（九）咬伤 由动物或人咬伤，创面一般不大，但较深，污染严重，极感染。 【开放性损伤的治疗原则】 手外伤常伴其
10、它组织或器官的损伤，应先抢救患者生命，但同时要注意手 外伤的处理。应全面分析病情，确定治疗方案，具体治疗原则如下。 一、彻底清创 手部开放性损伤，其创面受到不同程度的污染，同时也有 不同程度的组织挫灭。只有经过彻底、仔细地清创，开放性伤口才有可能达到 一期愈合，所以创面是否感染同取决于伤后最初处理如何进行。也就是说，开 放伤口的命运取决于最初处置伤口的医生。个别创伤例外，一般来说创面发生 感染， 可以认为是最初的处理不当。绝大多数的开放性创伤，最初处理正确， 都能达到一期愈合。强调创口污染严重而引起的感染，这不是辩解的理由。 二、闭合伤口 闭合伤口是预防感染的有效措施，只有闭合了伤口，才有 可
11、能防止感染的发生，这是外科处理的重要原则。但是，闭合伤口只有在彻底 清创的基础上进行才是有效的，否则只单纯强调闭合伤口，也是不能杜绝感染 的发生。 开放性损伤，常常伴有皮肤缺损，这要根据创面的具体情况，采取游离植 皮或皮瓣植皮，达到一次及时闭合创口。 关于闭合伤口的时限问题，目前还没有统一的定论。临床实践证明，在一 般情况下，手部开放性损伤应该争取在伤后12小时之内进行手术闭合伤口。若 已超过这个时间，则需综合考虑致伤原因、感染程度、患者年龄、伤情和局部 组织的反应、受伤时的季节以及医生的技术条件等因素，以决定是否仍能进行 清创和闭合伤口。 三、骨折及脱位复位、固定 骨关节是手部的支架，只有作
12、到矫正畸形， 才可恢复解剖关系，改善血液循环，才有可能进行深部组织的修复。若不能进 行及时有矫正，不但早期损伤的组织难以修复，晚期必然带来严重的功能障碍。 骨折的治疗，要求准确复位，不能有成角或旋转畸形，尽量做到解剖复位。 另外要求正确的固定，要牢固可靠。手部的关节 脱位如早期给予恰当处理，穆 斯林及时进行功能锻炼，关节功能多可恢复。若脱位遗留到晚期再治疗，关节 多不以恢复理想的功能。 四、修复损伤的组织 受损伤的组织，早期尽可能地恢复解剖连续性。也 就是说，只要条件许可，损伤的组织都要争取一期修复，不留二期处理。但一 期修复损伤组织的解剖连续性，必需建立在以下基础上，即在彻底清创的情况 下，
13、术者对术后不发生感染或皮肤坏死能有多大我把握。否则修复的越彻底， 手术暴露和剥离范围就越大，一旦发生感染或坏死，造成的损失就越大。因此， 组织的修复要适当掌握，不可强求。 五、制动与功能锻炼 肌腱、神经、血管的修复以及骨折关节脱位复位或 固定，为了防止修复的组织吻合处断裂或骨折、关节脱位再移位，需要有一定 的制动时间。制动也有利于组织的愈合。但是，制动也会造成神经、肌腱的粘 连和关节的僵硬，给晚期功能恢复来一定的障碍。因此，处理好制动与功能锻 炼的矛盾，要根据创伤和修复的具体情况来掌握制动的时间和制动的范围 。 一般来说，肌腱吻合术后应制动34周，神经吻合术后若张力不大，应制动3周，关节脱位复
14、位应制动3周，骨折的制动要根据创伤程度、部位、内固定的 情况等进行分析，以确定的需要的最短制动时间和最小制动范围。 多指畸形 【定义】 多指畸形多见于拇指桡侧和小指尺侧，一指多见，可很小，也可发育良好。 可分远节型多指、近节型多指、掌骨型拇指多指、三指节型拇指多指等。 【诊断依据】 一、病程：为先天性，出生后即被发现。 二、症状、体征：局部表现临床可分为三类，多余手指仅有软组织、没 有骨骼。多余指中有部分指骨部分肌腱，是一个功能缺陷的手指。真 正的重复，外形完整有功能的手指，往往很难区分哪一个手指为多指。 三、辅助检查：X线片有助于明确是三类中的哪一类多指。 【治疗】 手术治疗，细的相连的多生
15、指可较早切除。 手术要点（以拇指侧为例）： 1、主要神经、血管若经过或偏于多生指应注意保护。 2、主要肌腱或内在肌若止于多生指，须作止点移位 3、多生指基底若位于拇指关节囊内，切除时应保留附于多生指的关节囊和 韧带组织以修复拇指关节囊。 4、若拇指关节过于偏斜，需做关节融合或截骨术。 5、分叉指畸形：行中节“v”形切除，包括指甲及指骨，将指骨并拢固定。 屈肌腱损伤 【定义】 手部肌腱损伤多为开放性，以切割伤较多，常合并神经血管伤或骨关节损伤， 也可发生闭合性撕裂伤。 【诊断依据】 一、有明显外伤史。 二、肌腱断裂后，相应的关节失去活动功能。如指浅屈肌腱断裂相应指近侧指 间关节不能屈曲；指深屈肌
16、腱断裂，表现为远侧指间关节不能屈曲；指深浅屈 肌腱均断裂，则远近侧指间关节均不能屈曲。由于手内肌仍完整，掌指关节屈 曲不受影响。 【分类】 一、深肌腱抵止区（区） 从中节指骨中份至深腱抵止点。该区只有指深屈 肌腱，断裂后应争取早期修复，直接缝合断端。若在抵止点1cm以内断裂，可 将腱端前移，即切断远断段，将近端重新附着于止点处。 二、腱鞘区（区） 从腱鞘开始至指浅屈肌的附着处（即中节指骨中份） ，在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较 差，故又称为“无人区” 。目前一般主张，如系指浅屈肌腱牵拉断裂可不吻合， 以免粘连，深肌腱浅肌腱同时断裂，仅吻合深肌腱，同时切除浅肌腱，保留腱 鞘及滑车。亦有主张同时修复深浅屈肌腱。 三、手掌区（区） 脱横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌 腱的桡侧有蚓状肌附着，断裂后限制近端肌腱回缩。在蚓状肌区深浅肌腱同时 断裂，可以同时吻合，用蚓状肌包裹深肌腱，防止与浅肌腱粘连。蚓状肌至腱 鞘段，仅吻合深腱，切除浅腱。 四、腕管区（区） 九条
