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1、小儿结核病,TUBERCULOSIS,目的要求,掌握PPD结果判断标准熟悉预防了解病因、变态反应,总论病因流行病学发病机制诊断,总论,人类控制结核病中三个里程碑1882年3月Koch发现结核杆菌。抗结核药物的问世。分子生物学技术在结核病研究中的应用。,结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。 原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。,定义,March 24World TB Day世界结核病日,Introduction,Stop TB,Fight Poverty.World TB Day 2002,结核病的现状,全球结核感染20亿（我国5亿） 病人2000万 （我国60
2、0万）。 每年死于结核300万（我国25万） 儿童30万。艾滋病与结核双重感染感染达40%-50%。,World TB Day, March 24, 2004,国务院新闻发布会 2004-6-29,我国现有肺结核病人约450万，其中传染性肺结核病人约150万。每年约有145万新发病例，每年因结核病死亡人数达13万，结核病人数居全球第二位，75%的肺结核病人年龄在1554岁之间；80%的肺结核病人在农村。有45%的病人因经济困难间断或中断治疗。,我国结核病疫情特点,农村城市，边疆沿海我国结核病疫情呈“三高一低”： 患病率高：活动性TB 523/10万 死亡率高：20.9/10万 耐药率高：初始2
3、8.1%,继发41.1 年递降率低：2.8%,1990年第三次全国结核流行病学调查： 儿童结核菌素试验阳性率为 23.4% 7岁感染率为 6.6% 0-14岁平均感染率为 9.6% 年感染率为 0.97%在儿童中防治结核病的重要性WHO及我国政府的态度,概述病因流行病学发病机制诊断,病因,结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。 常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。,an open active TB patient,Transmission,概述病因发病机制治疗原则,抗酸杆菌进入体内（胞
4、内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周）释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌,发病机制,机体的反应,（一）1891年 Koch 发现Koch 现象 注射TB全身蔓延死亡 小鼠 小剂量感染 注射TB局部红肿、坏死痊愈说明：机体在初次感染TB的过程中，产生变态反应同时获得免疫力,48周,变态反应与免疫,（二）结核病的变态反应： 初次接触TB菌 再次接触TB菌,T细胞,具免疫活性T细胞,母细胞,转化,释放,移动抑制因子,使巨噬细胞聚集在局部反应区,肺内病灶发生渗出性周围炎,（三）结核病的免疫细胞免疫感染后发病与否取决于： 细菌的数量、菌群和毒力 机体的免疫功
5、能 易感性发病机理续,（五）、变态反应与免疫的关系,自然感染TB,接种BCG,产生免疫力（细胞免疫）,产生变态反应（OT或PPD阳性）,中等度变态反应变态反应过弱变态反应过强,机体感染TB是否发病与细菌的毒力、数量及机体的免疫力有关 细菌 机体 强、多 强毒力、数量 免疫力 弱、少 弱,轻或不发病，获免疫力,重或播散,意义 卡介苗 医原性扩散,肺结核自然演变示意图,六、小儿结核病的特点,（一）重症感染（浓厚感染） 母亲有开放型肺TB 患儿短时间吸入大量TB菌 初次接触TB菌，体内致敏T淋巴细胞少,小儿结核病的特点（续）,（二）组织器官对结核菌具有高度敏感性 肺内：病灶周围炎。 肺外： PPD呈
6、强阳性 皮肤粘膜受累疱疹性结膜炎、 结节性红斑; 一过性关节炎、浆膜炎;,小儿结核病的特点（续）,（三）淋巴系统广泛波及 同侧及对侧淋巴结均可受累可波及全身淋巴系统小儿肺内原发病灶90%者只有一个，而相应的肺门淋巴结病变较广泛。,小儿结核病的特点（续）,（四）有全身播散倾向小儿结核感染56周后易发生播散： 淋巴源性 血源性 淋巴血源性（81.48%）粟粒性结核病Miliary tuberculousis（急性粟粒型肺结核是其中的一部分）结核性脑膜炎Tuberculous meningitis,小儿结核病的特点（续）,（五）病灶部位特殊 小儿原发型肺结核可发生于肺内任何部位，尤好发于胸膜下通气较
7、好的部位。上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见,小儿结核病的特点（续）,（六）病灶恶化以干酪化多见。 愈合方式以钙化告终。,七、结核病分类,原发型肺结核（l型） 血行播散型肺结核（ll型） 继发型肺结核（lll型） 结核性胸膜炎（lV型） 肺外结核（V型）,粟粒性肺结核,概述病因流行病学发病机制诊断,Diagnosis,性别: 女 男 年龄: 5 岁,Toxic symptoms of tuberculous infection / 结核中毒症状History of contact with pulmonary patients / 结核接触史History of BCG vaccinat
8、ion / 卡介苗接种史History of other infection illness / 既往病史,结核中毒症状 mild fever / 低热 night sweat / 盗汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲减退 weight loss / 消瘦,DiagnosisCase History,结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触。,DiagnosisCase History,卡介苗接种史,DiagnosisCase History,卡介苗接种史 检查有无卡痕,PPD（protein purified derivative)试验原理：TB进
9、入机体48周产生变态反应方法：0.1ml (5单位) PPD试剂，前臂内侧中下 1/3交界处皮内注射直径610mm皮丘 严重变态反应、严重肺结核1单位开始结果：4872h看皮肤红肿硬结反应,PPD试验判定标准,临床意义,阳性：无活动性结核：种卡介苗、隐性感染 有活动性结核： 婴幼儿未种卡介苗，PPD（+） 强（+） 近期内（）（+）或增幅6mm,接种卡介苗与隐性感染的鉴别,阴 性,真阴性：未种过卡介苗也未感染过结核 接触TB48周内 机体免疫低下或受抑 先天性免疫缺陷病 重度营养不良假阴性： 应用激素等免疫抑制剂 重症结核感染：酐酪性肺炎、结脑 急性传染病：麻疹、水痘、百日咳 试剂问题或技术误
10、差,既往病史,Diagnosis,TB/结核 measles / 麻疹 chickenpox / 水痘 其他,Case History,病原学诊断 结核菌检查 （查痰液、胃液等）,Diagnosis,Assisted Examination,病理诊断 淋巴结穿刺 组织活检 纤维支气管镜,DiagnosisAssist Examination,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,免疫学检查 结核菌素试验(PPD or OT test) ELISA检测PPD-IgM、IgG,结核菌素接种后，多长时间观察结果？ 接触结核后，多
11、长时间结素试验出现反应？,Diagnosis Assist Examination,分子生物学方法 PCR/ Polymerase Chain Reaction Southern Blot Northern Blot,Diagnosis Assist Examination,1.原发综合征： 原发病灶、 条索状的淋巴管 肿大的淋巴结,胸部X线检查 (Chest X-ray),Diagnosis Examination,急性粟粒性肺结核,急性粟粒性肺结核,肺门淋巴结核,肿瘤型（结节型）,结核病的早期诊断最为重要,结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型,定义病
12、原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,一般治疗休息护理营养,一般治疗：休息、营养、环境,对因治疗：两个关键控制炎症控制颅高压,控制炎症 抗结核治疗,抗结核治疗,抗结核治疗的原则： 早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段： 强化治疗阶段 巩固治疗阶段,药物分类,一级药物效最大，毒最小 eg：INH、RFP 二级药物效较大，毒较大 eg：SM、PAS、 EMB、PZA 三级药物效最小，毒最大 eg：KM、CS、,药物应用,抗结核治疗,强化治疗阶段： 3HRZS（E）or 4HRZS（E） 开始12周内，INH半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。,抗结核治疗,巩固治疗阶段： 继用INH和RFP（EMB） INH总疗程：12年 RFP总疗程：912个月,抗结核治疗,抗结核治疗的疗程 抗结核治疗不少于12个月 脑脊液正常后继续治疗6个月DOTS方案 3HRZS/6HR,短程（6月）,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,
