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1、一、疼痛的分类： 一）按疼痛发生部位分类： 1）根据疼痛所在的躯体部位分：头痛、颌面部痛、颈部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹 痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛门及会阴痛等 2）根据疼痛部位的组织器官、系统分类分为：躯体痛（多为局部性，疼痛剧烈、定 位清晰） 、内脏痛（深部痛，疼痛定位不准确） 、中枢痛。 二）按疼痛的性质分类：刺痛、灼痛、酸痛。 三）按疼痛的原因分类：创伤性疼痛，炎性疼痛，神经病理性疼痛，癌痛，精神 （心理）性疼痛。 四）按疼痛的持续时间分类：急性痛（6个月） 。 二、疼痛测量与评估的意义： 1更准确的判定疼痛特征，便于选用最恰当的治疗方法和药物 2在治疗过程中，随时监测疼痛成都的
2、变化，即使调整治疗方案，而不是在终止治疗 后才由病人作出回顾性比较，避免治疗的偏差 3用定量的方法判断治疗效果 4有时治疗后疼痛缓解不完全，通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和 变化特点。 三、吗啡 吗啡：主要用于术后镇痛、严重创伤、心肌梗死所致的急性疼痛的镇痛和缓解各种 急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛。间断躯体性疼痛、间断性内脏疼痛、神 经病理性疼痛、由骨折或运动活动引起的疼痛对吗啡反应差或无反应。 不良反应：恶心，呕吐，呼吸抑制，嗜睡，眩晕，便秘，排尿困难，胆绞痛，成瘾 性，耐受性等。 禁忌：1岁以内婴儿，孕产妇，哺乳期妇女，肝功能严重不全者，以及慢性阻塞性肺 疾病，肺源性
3、心脏病，支气管哮喘，未确诊的急腹症，脑外伤或颅内占位性病变病 人应忌用吗啡。吗啡控释片，必须整片完整的吞服，切勿嚼碎，掰开服用，按时间 服用。 四、阿司匹林 作用：产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。口服 给药后30分钟起效，作用持续3-5小时。最适用于由炎症反应造成的疼痛和癌转移 到骨引起的疼痛两方面。 最常见的不良反应为胃肠道反应，表现为上腹部不适、恶心、呕吐、消化道溃疡和 出血等。对血液系统、肝肾功能也有一定的影响，可抑制凝血酶元的合成，延长出 血时间；能使转氨酶升高，肝细胞坏死以及肾功能损害。 禁忌：严重肝损害，低凝血酶元血症，维生素K缺乏症，血友病病人，有出血史的溃疡病人
4、禁用。而哮喘、过敏体质、溃疡病、心肝肾功能不全者应慎用。 维生素B12：为细胞合成核酸过程中的重要辅酶，对保持有髓神经纤维的完整功能， 修复神经髓鞘，促进神经再生等方面有重要作用。主要适用于神经病理性疼痛的治 疗，成人每次用量为0.5-1.0mg，可加入到疼痛治疗复合液中使用，可局部注射，关 节腔内注射，硬膜外隙给药。大量维生素B12可引起过敏反应。 五、病人镇痛自控术（PCA）：通过一种特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种急 性镇痛方式。 （静脉PCIA，硬膜外PCEA，皮下PCSA，外周神经阻滞PCNA） 临床应用： 1、手术后疼痛治疗。 2、分娩疼痛治疗，多采用PCEA。 3、烧伤和创伤
5、疼痛治疗，多选用PCIA。 4、神经性疼痛治疗，可选用PCNA或PCEA。 5、心绞痛治疗，可选用PCEA。 6、癌痛治疗，口服阿片类药物无效可改为吗啡PCSA，PCSA止痛不良好可改为 PCEA。 六、偏头痛临床特点： 1、头痛为发作性，间隙期无症状。 2、头痛大多为一侧性，也有两侧同时出现，疼痛常于额部、颞部及枕部，也可放射 到颈部、肩部。 3、疼痛开始时或严重头痛者多呈搏动性剧烈疼痛，然后可转为持续性钝痛。 4、有先兆症状的偏头痛在头痛出现前可有先兆症状如：视野缺损、闪烁暗点、躯体 感觉减退、乏力、眼肌麻痹、面瘫、眩晕、出汗、恶心呕吐、心率增快等。 七、紧张型头痛的治疗： 1药物治疗：治
6、疗偏头痛的大部分药物均可用于紧张型头痛的治疗，但麦角碱类药物 治疗不理想。 2、神经阻滞疗法：星状神经节阻滞对发作性头痛有较好疗效。可根据最剧烈的 头痛部位作痛点阻滞或枕大小神经阻滞。 3、物理疗法：能松弛紧张的骨骼肌，缓解紧张型头痛。常用方法：按摩、经皮电刺 激、热疗、生物信息波及离子导入治疗等。 4、心理治疗，解除病人的焦虑和忧郁情绪，增强信心。行为疗法和认知疗法均有用。 八、丛集性头痛临表 1头痛发作呈密集性，间歇性 2大多数为单侧，少数可在下次发作时转向另侧 3疼痛剧烈呈烧灼样刀割样 4每次发作时间持续时间短 5伴有自主N症状无胃肠道症状 九、三叉神经痛: 病因 （一）神经变性学说：三
7、叉神经根病理活检，发现有脱髓鞘及脱髓鞘斑改变，髓鞘 的完整性起到绝缘作用，而脱髓鞘使轴突裸露，传入、传出纤维之间产生短路，使 传出冲动通过短路变成传入冲动，这种短路冲动累积到一定总和即发生阵发性剧痛。 （二）感染与神经血管压迫学说：在神经压力持续增高无法缓解时才引发疼痛。 （三）癫痫学说：致癫痫药可以引起三叉神经的疼痛； （四）神经末梢学说：三叉神经的病变使末梢的神经对疼痛敏感化； 临床表现： （一）疼痛部位：于三叉神经分布区内，多为单侧性，少数病人可扩展到同侧面神 经、舌咽神经和迷走神经分布区； （二）疼痛特点：沿三叉神经的分支分布区域出现反复短暂的发作性剧烈疼痛；疼 痛可突然发作停止，发作
8、前无任何先兆，发作期间疼痛极为尖锐，每次持续数秒至 12分钟；可见到面部肌肉痉挛； （三）诱发因素和触发点：触发点或触发带是指某些特殊的非伤害性刺激作用域某 些局部即可诱发三叉神经痛。触发点位于疼痛同侧。刺激触发带即可诱发疼痛发作； （四）发病时间：为间歇发病，间隔时间数月或几年不等，每次复发总在同一侧。 （五）伴随症状：可伴随自主神经功能紊乱，如流泪、颜面潮红。 诊断： 1疼痛部位仅限于三叉神经分布区内，单侧性，少数病人疼痛可扩展到面神经、舌咽 神经、迷走神经 2三叉神经痛的发作一般突然发作，突然停止，持续时间短暂，每次发作历时数秒至 数分钟 3常有触发点或触发带 4间歇发病，有固定的疼痛点
9、，但范围可扩大 5可伴有自主功能紊乱 6用局麻药阻滞病变的三叉神经分支，疼痛缓解者为原发性三叉神经痛。 治疗： （一）药物治疗：抗癫痫药是治疗三叉神经痛的主要药物，首选卡马西平和苯妥英 钠 （二）叉神经阻滞疗法：眶上神经阻滞、眶下神经阻滞、颏神经阻滞、上颌神经阻 滞、下颌神经阻滞和半月神经节阻滞。 （三）射频热凝术：局麻后，在X线监测下将一个电极经皮穿过半月神经节而推至 三叉神经根前（四）伽玛刀疗法 （五）外科治疗：末梢神经切断术、末梢神经射频热凝术、半月神经节切除术、三 叉神经传导束切断术、三叉神经节加压及三叉神经微血管减压术。 十、面神经麻痹的临表： 1、额纹消失，不能皱额、皱眉，眼裂扩大
10、，眼睑不能闭合或闭合不全。当作闭眼动 作时，瘫痪侧眼球向上外方转动，露出白眼巩膜，此称为贝尔现象。 2、鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿时口角歪向健侧，鼓气或吹口哨时漏气。 3、角膜反射、眼及轮匝肌反射减退，常引起严症、流泪和角膜炎。 4、颊肌瘫痪，食物残渣常滞留于患侧的齿间隙内，常有流涎。 十一、颈椎病 颈椎病：指因颈椎骨、软骨、韧带或颈椎间盘的一、退行性变、压迫或刺激了临近 的脊髓、神经根、血管及软组织，并因此而产生颈、肩及上肢的一系列临床症状， 称为颈椎骨性关节炎，简称。 分型及临表： (一)颈型颈椎病：又称韧带关节囊型颈椎病。 1、症状：青壮年多发，常表现为颈部疼痛、酸胀及沉重不适感，有时向
11、枕部及肩背 部发散。 2、体征：颈部肌肉紧张、僵硬感，活动受限。常于棘突、椎旁或胸所乳突肌、斜方 肌查到明显的限局性压痛。 3、X线平片，可显示颈椎生理曲度变直，有轻度或中度颈椎退变征象。 4、鉴别诊断，应与颈肩肌筋膜炎、肩周炎、项韧带炎、枕神经痛等鉴别。 （二）神经根型颈椎病： 1症状：一侧颈、肩上肢反复发作的疼痛、麻木。仰头、咳嗽时症状加重，手指麻木， 活动不灵，精细动作困难。可有受累神经支配区的肌肉萎缩。 2体征：检查可见颈部肌肉紧张，活动受限，患椎棘间及椎旁有压痛，并可向上肢放 射。受累神经支配区域感觉减退。 3特殊试验： 牵拉试验 压头试验。 4X线检查：表现为颈椎生理弯曲变直或反向
12、、椎间隙变窄、椎间孔变形、椎体骨质 增生。 5鉴别诊断：应与臂丛神经受损、肩周炎、胸廓出口综合症、颈椎结核、肿瘤、神经 根炎等鉴别。 （三）脊髓型颈椎病; 1症状：表现为自远端至近端发展的四肢麻木、无力、双腿发紫、步态笨拙、束胸感个、等症状。 2体征：肢体远端常有不规则感觉障碍区、肌萎缩、肌张力增高、腱反射早期亢进， 后期可减弱。 3特殊试验，如屈颈试验。4 X线检查：表现为椎体后缘骨质增生，某个椎间隙变窄。 5鉴别诊断：应与肌萎缩型侧索硬化症、脊髓空洞症、多发性神经炎、蛛网膜炎、颈 椎管内肿瘤等鉴别。 （四）椎动脉型颈椎病： 1症状：有与头颈活动相关的发作性椎-基底动脉供血不足的表现，出现头
13、痛、头晕、 视觉障碍、耳鸣等。头痛多偏向一侧，呈跳痛或刺痛，伴酸胀感。 2体征：除同时存在其他类型颈椎病相应体征外，可能有颈动脉压痛点，该点位于乳 突尖端与枢椎棘突连线中、外1/3交界处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方。 3特殊试验： 引颈试验 旋颈试验。 4 X线检查：表现为颈椎钩突关节增生，颈椎间孔狭小等。椎动脉造影可见椎动脉狭 小扭曲。脑血管超声检查显示椎-基底动脉供血不足。MRI血管成像可显示病变部位。 5鉴别诊断：应与枕大神经、梅尼埃病、脑外伤后遗症等鉴别。 （五）交感型颈椎病： 1症状：颈肩部深在弥散的钝痛，同时伴有眩晕、头痛、上肢发凉、发绀、水肿、皮 肤变薄、汗腺分泌异常等。其症状表现区域位于头、颈、肩、上肢、胸背部，即交 感神经所分布的所谓上象限区。 2体征：颈、肩部肌肉、肌腱广泛的压痛、肌紧张。患区的皮肤有界限模糊的痛觉过 敏带，肢端皮肤温度降低。可能同时伴有其他类型颈椎病的体征。 3 X线检查：颈椎或上位胸椎退行性变征象。 4鉴
