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1、 江苏省建筑施工企业管理人员 安全生产考核考试报名申请表 姓名 性别 出生年月 身份证编号 岗位职务 任职时间 专业技术职称 文化程度 人员类别 申请类别 参加工作时间 管理工作年限 近期免冠 一寸彩色照片 资格证书名称 证书编号 资格证书核发机关 发证日期 所在企业名称 资质类别与等级 联系电话 详细通讯地址 邮政编码 电子信箱地址 聘用（任）起止时间 工作单位 岗位职务 工作简历 年份 学习内容 学时 考核情况 最近 3年 接受年度 安全教育 培训情况 最近 3年 职责范围内 事故情况 我已经仔细核对所填写的内容，保证所填的信息准确、真实。对因提供有关信息不实所造 成的后果，本人自愿承担相
2、应的后果。 本人签字： 年 月 日 附件21、基本条件审查结论： 2、真实性复核结论： 3、安全生产管理能力考核结论： 企 业 审 核 情 况 最终审核结论： 考核负责人签字（章）： （企业公章） 年 月 日 市 、 县 级 建 设 主 管 部 门 审 查 意 见 1、安全生产管理能力考核结论： 2、审查意见： 负责人签字（章）： （盖市、县建设（筑）行政主管部门印 章）年 月 日 江苏省建筑工程管理局 制填写安全生产知识考试报名申请表说明 1、 本报名申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具 体，申请人应当对所填写的内容进行认真核对，并用蓝色或黑色钢笔或签字笔 签名确认； 2、 “人员类别”一栏按主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人 员填写； 3、 “申请类别”一栏，申请人如果是首次申请的，填写“首次申请” ； 4、 “管理工作年限”一栏按累计从事工程管理工作年限填写； 5、 “资格证书”是指，项目负责人取得的建筑施工企业建造师执业资格 证书；法人定代表人取得的由工商注册管理部门核发的企业法定代表人证明 证 ，其他人可不填写； 6、 “资质类别与等级”是指企业主项资质的专业、承包类别和等级； “最近3年职责范围内事故情况”是指负有领导、管理责任的事故情况及受到 的处罚情况，必须如实填写。
