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1、2014 年抗菌药物学习内容 目录:简介; 合理使用 ; 分类 ; 分级管理 简介 【解释】 抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺 胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真 菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的 物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。 抗菌药主要分为八大类，其中内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类、碳青 霉烯类、含酶抑制剂的内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类； 氟喹诺酮类；叶酸途径抑制剂类；氯霉素；糖肽类包括万古霉素和替考拉宁； 大环内酯类。抗菌药物的应用需根
2、据不同的感染性疾病进行合理选择。 合理使用 一 合理使用抗菌素 在明确指征下选用适宜的抗菌素，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀死 致病菌、控制感染，同时采取各种相应措施以增强患者的免疫力和防止不良 反应的发生，尤其是避免细菌耐药性的产生。 二 不合理使用抗菌素的诸方面： 选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物；量不足或过大；病原菌产生耐药 后继续用药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；产生耐药菌二重感染 时未改用其他有效药物；给药途径不正确；发生严重性或过敏反应时继续用药； 不确当的联合应用抗菌素；依赖抗菌素的抗菌作用而忽视必要的外科处理；无 指征或指征不强的预防用药；忽视疗效/价格比。
3、三 合理用药涉及的问题： 应用抗菌素及联合用药的适应症；抗菌素的药动学和药效学；抗感染的经验 用 药；抗菌素的剂量、疗程和给药方法；抗菌素的不良反应和防治；细菌耐药性 的变迁与预防；特殊情况下抗菌素的应用等等。 四抗菌素应用的基本原则： 1 及早确立感染性疾病的病原学诊断。 2 熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应。 3 按照患者的生理、病理和免疫等状态而合理用药。 4 常用抗菌素的合理使用。 5 选用适当的给药方案、剂量和疗程。 6 下列情况抗菌素的应用要严加控制或尽量避免：预防用药、皮肤、粘膜的 局部用药；病毒感染或发热原因不明者；联合采有抗菌药物。 7 强调综合性治疗措施的重
4、要性； 五 抗生素的经验应用 ：在病原菌未明时，早期应用抗菌素进行经验性抗感染治疗非常重要；选用广谱 的抗菌素，尽量选用杀菌剂；在重症感染中则往往采取联合用药，常用的杀菌 剂有-内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、多肽类等；在特定感染中：磺 胺类药、克林霉素、甲硝唑以及利福平等应用较广泛。抗菌素经验性应用时， 应根据临床资料判断可能的病原菌来选用抗菌素。不同类的广谱抗菌药物在抗 菌活性方面存在差异，应根据药物的适应症、抗菌活性以及耐药的变迁等因素 来选用抗菌素。 常用抗菌素的抗菌活性： 青霉素：革兰氏阳性菌和革兰氏阴性球菌、嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体和 大多数牛放线菌。分类：青霉素G，苯氧青霉
5、素，耐酶青霉素（苯唑西林）， 广谱青霉素（氨苄西林、氧哌嗪青霉素），作用于革兰氏阴性菌的青霉素（美 西林和替莫西林）。 头孢霉素：抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应少，可 分为三代：第一代主要用于革兰氏阳性菌和某些革兰氏阴性菌的感染，对- LA的耐受较差。第二代对大多数-LA稳定，抗菌谱较第一代广，对革兰氏阴 性菌的作用较强，但对肠杆菌属和绿脓杆菌的活性较差。第三代对大多数- LA稳定，对革兰氏阴性菌的活性甚强，但对G+球菌的作用不及第一、二代强。 其中头孢哌酮和头孢他啶对绿脓杆菌有良好作用，头孢三嗪的半衰期较长，达 8小时。 头霉素类：头孢西丁，对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌或
6、需氧菌均有较强活性， 对-LA高度稳定。 单环-内酰胺类抗菌素：氨曲南，对革兰氏阴性菌作用强，对酶稳定，交叉 过敏发生率低。 氨基糖甙类：对葡萄球菌属、需氧革兰氏阴性杆菌有良好活性，某些对结核杆 菌和其他分支杆菌属有作用，不同品种之间可存在交叉耐药性，有耳、肾毒性， 并可有神经肌肉接头的阻滞作用，有抗菌素的后作用。 四环素类：米诺环素、多西环素、四环素、土霉素。抗菌谱广，口服方便。对 立克次体、支原体、非典型分支杆菌和阿米巴原虫敏感。 氯霉素类：氯霉素。 大环内脂类：主要作用于革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌及厌氧菌、军团菌、支 原体、衣原体。组织浓度高。有不完全的交叉耐药性。 林可霉素和克林霉素：
7、革兰氏阳性菌和厌氧菌。 多肽类：万古霉素和去甲万古霉素。主要对各种革兰氏阳性菌有强大抗菌作用： MRSA、MRSE和肠球菌。 氟喹诺酮类：第一代：奈啶酸；第二代：吡啶酸；第三代：依诺沙星、氧氟沙 星、培氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等等。特点：广谱，对多重耐药（其他抗 菌素）有良好抗菌活性，体分布广，组织浓度高，蛋白结合率低（14 - 30%）， 大部分由肾排出，尿药浓度高，半衰期长，口服吸收良好，有抗菌素的后续作 用。各品种之间有一定的交叉耐药性。 六外科预防用药： 1 外科手术后预防用药的适应症： 手术视野有显著传染；手术范围大、时间长、传染机会大，异物植入手术，如： 人工心瓣膜移植；手术涉及
8、重要器官，易发生感染造成严重后果；高龄或免疫 缺陷患者。2 预防用药的抗菌素选择条件：安全有效；不良反应少；易于给药；价格低。 3 抗菌素的给药时间：在手术前30分钟内或麻醉开始时静注。 4 用药的期间：24小时。 5 不同器官组织手术时，抗菌素的选择： 抗菌剂；针对主要的可能致病菌。 七抗菌素的联合疗法： 联合用药的适应症:较单独用药更为严格： 病因未明的严重感染；单一抗菌素不能控制的严重感染；单一抗菌素不能有效 地控制的混合感染；较长期用药细菌有产生耐药的可能；联合用药使病毒性较 大的药物的剂量得以减少。 分类 1.繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、泰能、氟喹诺硐类。 2.静止
9、期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类。 3.快效抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内酯类、克林霉素。 4.慢效抑菌剂：磺胺类。 联合用药的结果： 第一类+第二类：协同作用 第一类+第三类：拮抗作用？ 第二类+第三类：累加或协同作用 第一类+第四类：累加作用？ 第三类+第四类：累加作用 第二类+第四类：累加作用？ 八细菌耐药性变迁及其防治： 对常见致病菌耐药监测的意义： 1 供临床选用抗菌素。 2 控制细菌耐药性的产生。 抗感染面临细菌耐药的严重性： 1耐苯唑青霉素的金黄色葡萄球菌（MRSA）和表皮葡萄球菌（MRSE）。 2耐万古霉素的肠球菌（MRE、VRE）。 3耐青霉素类的肺炎球菌（PRSP）。 4G
10、 杆菌超广谱-内酰胺酶(ESBL)和诱导酶(I 5耐万古霉素的葡萄球菌（VIRS） 。 耐药性产生的机制：产生灭活酶；膜通透性改变；作用靶位的改变；反泵机制。 耐药性产生的方式：内源性耐药：天然耐药； 外源性耐药：获得性耐药： 1）染色体突变； 2）质粒介导。 抗菌素的压力选择作用：-内酰胺类抗菌素的使用,能促进细菌：-内酰胺酶； 产生大量染色体-内酰胺酶； 产生质粒介导的-内酰胺酶；产生超广谱变 型-内酰胺酶。 社区呼吸道感染病原菌的耐药性已构成严重威胁，其主要的耐药菌是： 1 肺炎链球菌：青霉素结合蛋白（PBP2b）靶位点改变。 2 嗜血流感杆菌：产-内酰胺酶。 3卡他莫拉菌：产-内酰胺酶
11、。 社区（门诊）呼吸道感染的主要病原菌：病原菌 占分离株的总体（%） 肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌 抗菌药物分级原则 根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将 抗菌药物分为三类： 1.非限制使用 2. 限制使用 3.特殊使用 非限制使用： 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低 的抗菌药物。 限制使用： 与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性 影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用 特殊使用： 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药 而导致严重后果的抗菌药物
12、；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面 的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 抗菌药物分级管理 医疗机构可以根据实际情况调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理 级别。在使用过程中如果发现有严重不良反应、耐药率增高、具有潜在用药风 险的，经医院药事管理与药物治疗学委员会确定，可提高抗菌药物级别。抗菌 药物使用原则 抗菌药物使用原则 1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药 物 3.危重患者先给予抗菌药物经验治疗：4.根据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病推断最可能的病原菌； 结合当地细菌耐药状况
13、 5.获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案 6.抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需 联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 A病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感 B单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染 C单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 D需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌 病 E由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 7.一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。 8.对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制使用抗菌 药物敏感的患者
14、，可使用限制使用抗菌药物治疗。 9.特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 使用权限1.临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方。 2.患者病情需要应用“限制使用”抗菌药物时，应经主治医师以上专业技 术职务任职资格的医师同意，并签名。 3.“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会认 定、具有抗感染临床经验的专家及临床药师会诊同意，由具有高级专业技术职 务任职资格的医师开具处方后方可使用。 4.紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权 限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且需及时补办相关审批手续。并做好相关 病历记录。 围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准: 合理 不合理 适应证 有 无 术前给药时间 术前2h内 术前2h或术后 术中追加 手术时间3h即追 加 手术时间4h未 追加 术后用药时间 类切口 不用或24h内停药 时间24h 类切口 用药48h停药 时间48h 类切口 用药3-7天 时间7天 预防用药易犯的错误 1.抗菌药物选择不当 2.给药时机不当 3.用药时间过长
