内分泌科诊疗指南 技术操作规范

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1、1 内分泌科诊疗指南 技术操作规范 目 录 第一篇 代谢性疾病诊疗指南 第一章 糖尿病 第二章 低血糖症 第三章 痛风 第四章 骨质疏松症 第五章 肾小管酸中毒 第二篇 内分泌系统疾病诊疗指南 第一章 垂体瘤 第二章 肢端肥大症 第三章 泌乳素瘤 第四章 腺垂体功能减退症 第五章 尿崩症 第六章 毒性弥漫性甲状腺肿 第七章 甲状腺功能减退症 第八章 甲状腺炎 第一节 亚急性甲状腺炎 第二节 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 第九章 原发性甲状旁腺功能亢进症 第十章 原发性甲状旁腺功能减退症 第十一章 皮质醇增多症2 第十二章 原发性醛固酮增多症 第十三章 嗜铬细胞瘤 第十四章 肾上腺皮质功能减退症3 第

2、一篇 代谢性疾病 第一章 糖尿病糖尿病(DM)病因未明。糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷，或胰岛素作 用缺陷，或二者兼之所引起的以高血糖为特征的代谢疾病。分为 l 型糖尿病、2 型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病。1型糖尿病是由于胰岛细胞破坏，通常引起胰岛素绝对缺乏的糖尿病， 有酮症倾向。包括两部分：其一，自身免疫导致的胰岛细胞破坏，其二，特 发性，其导致胰岛细胞破坏的病因和发病机理未明。2型糖尿病的范围是从以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏，到胰岛素分 泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗所致的糖尿病。本型无胰岛细胞自身免疫破坏； 可能有许多病因，有极强的 复杂的多基因易感，确切基因未明。【诊断】一、

3、临床表现(一)症状：糖尿病显著高血糖的症状有：多尿、烦渴、多饮、多食、体重 减轻，或视力减低，易患感染；儿童患者生长受累；危及生命的急性并发症有： 酮症酸中毒和高渗性高血糖状态。(二)体征：可无明显的体征，或随着病程的延长，出现并发症的相关体征， 如：视力下降、足溃疡、截肢、周围神经病变、还可引起胃肠、膀胱和心血管 疾病和性功能障碍的植物神经病变。 二、辅助检查 (一)空腹及餐后血糖，三常规，肝肾功，血脂，胸片，心电图。(二)OGTTINS 释放试验、C 肽。(三)24小时尿蛋白定量。(四)HbAlC。(五)1型或成人晚发 1型糖尿病要加测：胰岛素抗体，GAD 抗体，ICA 等。(六)糖尿病肾

4、病：尿微量白蛋白测定，双肾 B 超。(七)糖尿病周围神经病变：双足感觉阈值测定、B 超测定膀胱残余尿。4(八)糖尿病视网膜病变：眼底检查。(九)糖尿病的心脑血管病：动态血压，血脂，心脏彩超，脑血流图，颅脑 CT。(十)糖尿病足筛查、糖尿病眼底病变筛查等。三、诊断要点(一)有糖尿病症状+随机时间血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mgd1)或 (二)空腹血浆葡萄糖7.0mmolL(126mgd1)：空腹是指至少禁食(无热 能摄人)8小时；或(三)75克无水葡萄糖的 OGTT2h 血浆葡萄糖11.1mmolL(200mgdl)当上述指标在另一日重复试验证实无误后可诊断糖尿病。【鉴别诊断】需与尿

5、崩症、干燥综合征及肾性糖尿鉴别【糖尿病慢性并发症的诊断】一、糖尿病肾病诊断(一)临床期糖尿病肾病诊断1糖尿病出现持续性或间歇性蛋白尿；24小时尿蛋白定量500ug和或 肾功能障碍。2伴或不伴糖尿病特异性视网膜病变。3排除其他原因引起的肾脏损害。(二)早期糖尿病肾病诊断(微量白蛋白尿期)：1尿微量白蛋白测定（Alb）10ugml(相当于 30一 300mg24h)；采 集过夜晨尿标本比留 24h尿精确、方便。2排除其他引起蛋白尿的原因。36个月内连续查 3次尿，其中 2次（Alb）10ugml可诊断。糖尿病肾病的蛋白尿排出不因肾功能恶化而减少；通常无血尿，若有，应 怀疑肾乳头坏死、肾肿瘤或其他增

6、生性肾小球肾炎，后者有肾穿刺指征。狼疮性肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征可与糖尿病同时存在，造成糖 尿病肾病的诊断困难。二、糖尿病周围神经和植物神经病变诊断5分亚临床期和临床期，其主要区别在于前者无症状，后者有症状。(一)亚临床神经病变的诊断：1电生理检查异常：(1)感觉或运动神经传导速度减慢，(2)肌肉和神经动作电位的振辐减低；2定量感觉试验异常：(1)震动觉触觉(2)温觉冷觉3植物神经功能异常：(1)心率相对固定在 90次min (2)排汗功能异常(3)瞳孔反射迟缓(4)膀胱残余尿50ml(B 超)(二)临床糖尿病神经病变诊断：1弥漫性神经病变：(1)远端对称多发性感觉异常 (2)植物神经

7、病变：瞳孔功能异常；排汗功能异常；膀胱功能障碍： 性功能障碍；消化道植物神经病变：胃张力迟缓；胆囊张力迟缓；糖尿病 性腹泻或便秘；心血管植物神经病变；不易觉察的低血糖(交感、肾上腺髓 质神经病变) 表 我国糖尿病视网膜分期 型、期 眼底检查所见 单纯型 有微动脉瘤或合并有小出血点（+）较少，易数 期 （+）较多，不易数 有黄白色硬性渗出或合并有出血斑（+）较少，易数 期 （+）较多，不易数 有白色软性渗出，或并有出血斑（+） ，较少，易数 期 （+）较多，不易数6 增殖型 期 眼底有新生血管或并有玻璃体出血 期 眼底有新生血管和纤维增殖 期 眼底有新生血管和纤维增殖，并有视网膜剥离 【治疗】一

8、、治疗原则 全面治疗糖尿病：包括降糖、调脂、降压、减肥、改善血 粘度、抗血小板等治疗，以下五位一体，缺一不可。(一)饮食治疗(二)运动治疗(三)药物治疗(四)血糖监测(五)糖尿病教育二、高血糖治疗药物治疗高血糖：根据病人具体情况决定药物治疗的方案，一般可采取：(一)2型糖尿病肥胖者首选二甲双胍；或胰岛素增敏剂；(二)餐后高血糖为主者首选阿卡波糖，伏格列波糖或瑞格列奈；(三)非肥胖的 2型糖尿病可首选瑞格列奈或磺脲类；(四)2型糖尿病病程长者可联合应用不同作用途径的口服药物，或口服降糖 药联合胰岛素，(五)1型糖尿病及成人缓发自身免疫性糖尿病(LADA)要胰岛素治疗，(六)妊娠期糖尿病、继发性糖

9、尿病要胰岛素治疗；(七)2型糖尿病有下列情况需用胰岛素治疗：1急性应激：围手术期，围产期，严重感染，严重精神应激；2经饮食，运动和口服降糖药物治疗，代谢不能控制正常者 (FBS7.8mmolL 或 HbAlC8时)； 3，有严重糖尿病肾病，糖尿病神经并发症和糖尿病视网膜病变等； 4伴慢性消耗性疾病：结核病，癌症和肝硬化等；5伴有严重的肝肾功能不全者：因磺脲类和双胍类都经肝脏代谢和或肾 脏排泄，此时已不宜再用，76口服降糖药物继发性失效者；7有酮症或高渗者，8显著持续空腹高血糖者：FBS15mmolL；9新发 2型糖尿病且显著高血糖者。三、糖尿病肾病的治疗(一)选用对肾脏影响小的降糖药控制血糖，

10、可选用：格列喹酮、瑞格列奈、 阿卡波糖、伏格列波糖或胰岛素，严重的糖尿病肾病需胰岛素治疗；(二)积极控制血压：首选 ARB 或 ACEI 类，可合用钙拮抗剂等；(三)改善肾血液循环，可使用活血化淤的中草药等；(四)适当低蛋白饮食，（五）预防尿路感染。四、糖尿病神经病变的治疗(一)糖尿病神经痛，局部可涂辣椒碱软膏：可选用：卡马西平或阿米替林 等药口服。(二)神经营养药使用：可选用维生素 B1，维生素 B12，肌醇，康络素和弥 可保等。(三)糖尿病胃轻瘫者可服用多潘立酮，奥美拉唑等药。(四)神经源性膀胱，轻者应定时排尿，23小时一次，以训练膀胱肌肉： 排尿时以手压下腹部协助排空膀胱，尽量减少残留尿

11、；顽固尿潴留的病人需留 置导尿或膀胱造瘘。五、糖尿病视网膜病变 (一)胰岛素控制血糖(二)激光治疗(三)口服导升明或羟苯磺酸钙等六、预防原则我国卫生部19962000年国家糖尿防治规划纲要指出：必须对糖尿病 进行三级预防。一级预防：是指对高危人群进行选择性干预，最大程度降低危险因素对人 体的危害，降低糖尿病的发病率。8二级预防：是要尽可能早期诊断糖尿病，规范对糖尿病的治疗和护理，预 防发生急性并发症，阻止或延缓慢性并发症的发生。三级预防：对已有慢性并发症的糖尿病病人，预防慢性并发症发展，减少 致残率和死亡率，改善病人的生活质量。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发

12、症，也是一种常见的 内科急症。是糖尿病患者脂肪代谢的中间产物酮体在体内堆积所致。1型糖尿 病有自发 DKA 倾向，2型糖尿病发生 DKA 多数都有一定的诱因，感染是最常 见的诱因。【诊断】一、临床表现(一)不同程度的脱水：通常脱水可达体重的 10。(二)电解质紊乱： 1血钠：DKA 时血钠可降低、正常或升高，多数血钠135mmolL，少 数正常，偶有升高。2血钾：DKA 时钾大量丢失。通常 DKA 未经治疗者，血清钾水平常在正 常范围内，甚或升高。补液和胰岛素治疗后血糖下降，血液稀释，肾小球滤过 率改善，以及细胞外钾内流等均可使血清钾迅速降低因此低钾常发生在 DKA 经治疗后。3血磷：显著低磷

13、血症(0.5mmolL1.0mmolL)可引起肌肉软弱无力， 中枢神经受抑和心功能异常等。(三)肾功能障碍多为肾前性肾功能减退，如原有糖尿病肾病，则肾功能障碍更严重。(四)代谢性酸中毒 DKA 时脂肪代谢的中间产物酮体在体内堆积所致 酸中毒刺激呼吸，引起代偿性的低碳酸血症和 Kussmauls 呼吸。DKA 时 动脉血 PC02 常低于 20mmHg。当 pH 降至 7.1以下时，呼吸代偿作用就会麻痹， 反过来加重酸中毒。低碳酸血症使脑血管收缩，脑血流量下降，可造成脑组织9 缺氧，引起 DKA 昏迷。二、辅助检查(一)尿：尿糖、尿酮强阳性。(二)血糖：多数在 16.7mmolL33.3mmol

14、L(300600mgdL)。(三)血酮：显著升高。(四)血气分析：CO 2 CP 下降，轻者 13.5mmolL18.0mmolL，重者9.0 mmolL，pH7.35；BE 负值增大 HC0 3 降低。 (五)电解质：血钾正常或降低，血钠、血氯降低或正常。(六)肾功：血尿素氮和肌酐偏高。(七)白细胞数升高，中性粒细胞比例升高。三、诊断要点糖尿病病史；尿糖强阳性；尿酮强阳性；血酮定性强阳性；定量 多 5mmol/L；血糖升高，多在 16.7mmolL33.3mmolL(300600mgdL)； 代谢性酸中毒，PH7.35，严重时低于 7.0；HC0 3 15mmolL10mmolL 早期代偿阶段血 pH 可在正常范围，但 BE 负值增大。【鉴别诊断】(一)低血糖昏迷：尿糖、尿酮阴性；血糖降低；血气分析正常；血浆渗透 压正常。(二)高渗性昏迷：尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性；血钠显著升高；血浆 渗透压显著升高。(三)乳酸性昏迷：尿糖、尿酮阴性或弱阳性，血糖、血酮正常或增高；血 pH、CO 2 CP 降低，乳酸显著增高；血浆渗透压正常。(四)其他原因的昏迷。(五)急性胃肠炎、其他急腹症等。【治疗】一、治疗原则：积极补液，按血糖测定结果，调整胰岛素剂量，维持电解 质，酸碱平衡；去除诱因，防治并发症。二、治疗措施：