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1、心力衰竭的诊治 四川大学华西医院心内科 张庆 曾智 中国心血管基层医师培训 心力衰竭的诊断与评估中国心血管基层医师培训 心力衰竭的定义 心力衰竭 简称心衰，是各种原因造成心脏 结构和功能的异常改变，使心室 收缩射血和（或）舒张充盈功能 发生障碍，从而引起的一组复杂 临床综合征，主要表现是活动耐 量的下降（呼吸困难、疲乏）和 液体潴留（肺淤血、体循环淤血 及外周水肿）。中国心血管基层医师培训 心力衰竭定义中的核心内容 心衰的发生：是基于心脏解剖结构异常和（或）生理 功能的异常 病理生理机制：是血流动力学的障碍和神经内分泌系 统的异常激活 临床表现：有心力衰竭的症状和体征，左心衰表现为 不同程度的
2、呼吸困难和疲乏，右心衰表现为体循环淤 血及外周水肿 目前尚无单一的心衰诊断检测方法 仔细问诊和全面查体是临床诊断心衰的重要环节中国心血管基层医师培训 心力衰竭的基本病因 心肌损害：心肌病，冠心病等 容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全、心腔或 大动脉水平分流的先天性心脏病、伴有全身血容量增多 或循环血量增多的疾病等 压力负荷（后负荷）过重：高血压，主动脉瓣狭窄、主 动脉缩窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等中国心血管基层医师培训 导致心力衰竭的主要疾病 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病 心肌病 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病中国心血管基层医师培训 导致心力衰竭的主要疾病 心律失常 先天
3、性心脏病 肺部疾病/肺心病 全身性疾病：甲亢，贫血等中国心血管基层医师培训 导致心肌病的继发性病因 内分泌及代谢因素：肥胖、糖尿病、甲状腺、生长激素 中毒性：酒精、可卡因、抗肿瘤药 快速性心律失常：室上性、室性、起搏 心肌炎及感染导致的心肌病：巨细胞病毒心肌炎，AIDS 炎症性心肌病（非感染因素）：结缔组织病（如SLE） 围产期心肌病 铁负荷过重 心肌淀粉样变 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure中国心血管基层医师培训 心衰的诊断及评估 病史 现病史：高血压、糖尿病、甲状腺、瓣膜病、化疗 个人史：吸烟、药物成瘾
4、家族史：高血压、冠心病、猝死 NYHA心功能分级 体检 生命体征（包括入院时体重） 心肺系统检查 液体潴留严重程度中国心血管基层医师培训 心衰的诊断及评估 体征 呼吸困难（呼吸频率增快、端坐呼吸） 水肿（下垂部位的凹陷性水肿） 心率增快、血压升高 颈静脉怒张 粉红色泡沫痰 心界扩大、心尖搏动移位 奔马律 肺部罗音 中国心血管基层医师培训 心衰的诊断及评估 实验室检查：血生化、全血细胞计数、电解质 12导联心电图 胸片：肺淤血、肺水肿 心室功能及病因：超声心动图、核素、cMRI、心导管 血BNP测定：鉴别诊断、危险分层、预后评估中国心血管基层医师培训 纽约心脏协会（NYHA）心功能分级 级，日常
5、活动无心衰症状 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力、心悸 ） III级，低于日常活动出现心衰症状 级，在休息时出现心衰症状 反映左室收缩功能的射血分数与心功能分级症状 并非完全一致 !中国心血管基层医师培训 液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 注意： 颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征 肺充血的程度（肺部啰音） 肝充血的程度（肝脏肿大） 下肢和骶部水肿 腹水（腹部移动性浊音）中国心血管基层医师培训 灌注不足及其严重程度判断 血压低，脉压差小 四肢冰冷 嗜睡 肾功能恶化 ACEI导致症状性低血压 低钠血症中国心血管基层医师培训 B
6、NP/NT-proBNP在心衰中的应用 诊断与鉴别诊断 急性心衰的排除标准 BNP 40% 这一组患者之前是HF rEF，但目前EF改善或恢 复正常了，从临床上应该与持续性EF保留或持 续性EF降低的患者不同，尚需进一步研究。 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure中国心血管基层医师培训 慢性心力衰竭的治疗 （左心衰）中国心血管基层医师培训 慢性心力衰竭的治疗：一般治疗 治疗病因 针对不同病因，采取不同方式 去除诱因 感染（尤肺部感染） 血压未控制 容量负荷过重 心律失常 电解质紊乱 原有心脏疾病加重（心梗、瓣 膜
7、穿孔） 合并全身疾病（贫血、甲亢） 监测体质量 每日测定体质量以早期发现液体潴留。如在3d内增加2kg以 上，提示有钠水潴留，需要加用利尿剂或加大剂量 调整生活方式 限钠：急性期伴容量负荷过重者265.2moL/L，血钾5.5mmoL/L，伴症状性低血压( 收缩压5.5 mmol/L，应 减量或停用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性， 停药后消失。依普利酮不良反应少见 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中国心血管基层医师培训 慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HF rEF） 地高辛 （改善症状） 适应证：已应用利尿剂、ACEI/ARB、受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，LVEF45，仍持续有症
8、状的患者，伴有 快速心室率的房颤患者尤为适合(a类，B级) 应用方法：维持量0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损 者剂量减半。控制房颤的快速心室率，短期剂量可增加至 0.3750.50 mg/d 伊伐布雷定 （改善预后） 适应证：窦性心律，使用ACEI/ARB、受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂已达最大耐受剂量，心率70次/分，持续有 症状(a类，B级) 应用方法：2.5mgBid开始，根据心率调整，最大剂量 7.5mgBid，静息心率达60次/分左右，不低于55次/分 不良反应：少见。光幻症，视力模糊，心悸，胃肠道不适 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中国心血管基层医师培训 慢性H
9、F rEF常用利尿剂及其剂量 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中国心血管基层医师培训 慢性HF rEF常用ACEI及其剂量 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中国心血管基层医师培训 慢性HF rEF常用ARB及其剂量 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中国心血管基层医师培训 慢性HF rEF常用受体阻滞剂及其剂量 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中国心血管基层医师培训 慢性HF rEF药物治疗中的黄金搭档和金三角 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. AECI+受体阻滞剂= 黄金搭档 黄金搭档 AECI+受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂= 金三角 金三角 HF rEF(NYHA IIIV)药物治疗流程 对不能耐受ACEI的患者，ARB 可代替应用 此时： ARB+受体阻滞剂= 黄金搭档 黄金搭档 ARB+受体阻滞剂+醛固酮受 体拮抗剂= 金三角 金三角
