梦想中心申请表

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1、 “梦想中心”申请表 申请学校名称： 印江自治县杨柳小学 填表人姓名： 唐 旺 申请时间： 2013年9月16日 上海真爱梦想公益基金会 上海真爱梦想公益基金会 申请须知 1、项目介绍： “梦想中心”是上海真爱梦想公益基金会（以下简称“真爱梦想”）的核 心公益项目，价值10万元，包括硬件资产和后续三年的培训费用。通过在学校捐建一所标 准化多媒体教室，包括配置图书、电脑，利用互联网、大屏幕、自由组合式阅读桌等硬件， 推动学校老师开展素质教育的“梦想课程”，并结合教师奖励平台“梦想银行”的积分兑 换和同一地区交流的“教师沙龙”等完整的系统为当地教师的专业发展提供一种可能性。 截至2011年12月3

2、1日，真爱梦想已经在25个省，累计建成402间梦想中心。 2. 梦想中心完整申请资料包括： （1）申请承诺 （2）申请表 （3）附件1：校长简历(请双击附件打开填写) （4）附件2：校长或学校上年度工作总结 （不需要另外准备，此前提交过的最近一期 总结材料即可） 杨柳完小2012201 3年度工作总结doc.doc （5）附件3：梦想中心推荐表 （自荐学校不需提交此项） （6）附件4：梦想中心教室图纸 （以附件形式提供，请参考样图，可双击打开附 件）附件4：杨柳小学梦 想中心教室图纸.doc （7）附件5：梦想中心捐赠协议 （请双击打开附件查看） 附件1简历.doc 上海真爱梦想公益基金会 附

3、件5梦想中心捐 赠协议.doc （8）附件6：提供申请学校照片46张（校园全貌照片、教学楼照片、教室照片、运 动场地照片等） 3. 除附件5梦想中心捐赠协议可以只提交纸质盖章版本外，梦想中心所有申请材料需 同时提交电子版本和纸质版本两份，方视为有效申请。并且所有申请资料的纸质版必须加 盖申请学校公章方为有效申请，其中申请表须加盖当地教育局公章更优。若申请表无教育 局盖章，经真爱梦想基金会评估并确认学校具备梦想中心的建设条件后，学校须在申请表 上加盖当地教育局公章后邮寄至基金会，学校方可取得建设资格。其中附件3梦想中心 推荐表 ，若推荐人为机构，推荐表请加盖该机构公章；若为个人，需推荐人亲笔签名

4、。 4. 所有申请资料电子版本直接发送至“梦想中心”选点项目组邮箱： xuandianadream.org；纸质（盖章）版本请邮寄/快递至：上海浦东新区张江高科碧波路 456号A305号 业务发展部（邮编：201203，电话：021-60470338） 5、基金会收到上述全部申请材料后，将通过书面审核、电话审核、实地访谈等多种方式对 申请学校进行评估审核，经评审获得批准的学校，基金会将以书面形式通知学校、并签署 梦想中心捐赠协议 。 6、在申请过程中，建议学校登陆上海真爱梦想公益基金会官方网站www.adream.org 及梦 想中心学校博客http:/blog.adream.org/ 进一步

5、了解真爱梦想，这将有助于学校顺利完 成申请。同时，为及时解答学校相关问题，欢迎申请学校老师加入梦想中心申请QQ群，群 号：151886053。 7、本表格仅供上海真爱梦想公益基金会选择捐资建设的公益项目参考，除第一部分学校基 本状况之外，我们保证其他内容并不会向“真爱梦想”之外的其他任何机构和人员泄露。 上海真爱梦想公益基金会 申请承诺 1. 学校承诺申请表信息全部是真实有效的，若有虚假成分或抄袭，自愿放弃申请资格。 2. 学校认同基金会的基本理念，愿意与基金会共同探索新型的素质教育方法。为孩子 们构筑一个开放、互动、创新、快乐的学习世界。 3. 为了使基金会有限的资源能够覆盖更多学校，本校愿

6、自行承担 5 万元（A. 5万； B .7万）的配套投资（非必填项目，可根据学校及教育局的配资意愿填写，对于配 资申请的学校，基金会将适当考虑捐赠倾斜） 。 4. 学校具备且能够无偿提供符合安全标准要求（70平米以上）的场地，作为梦想中心 建设的专用教室。一旦确认提供教室则不得随意更改，如有变动需及时向真爱梦想 说明。 5. 学校尽可能提高“梦想中心”利用效率。在保证尽可能长开放时间的同时，学校有 能力投入必要的保养修缮成本以保证梦想中心维持良好的运营状态。如梦想中心的 设备设施需要修理、更换，基金会可以提供相关物资采购方面的协助，但费用原则 上由学校自行支付。如梦想中心的设备发生丢失，学校需

7、自筹资金补齐丢失的设备。 学校保证基金会所捐赠的物资必须放置在梦想中心里，不允许擅自移走或更换。 6. 学校能够指派教导主任作为梦想中心主管老师（主要负责“梦想课程”安排） ，并 派出一名有经验的专业教师（最好曾担任语文、数学或计算机教师）作为梦想中心 专职老师（主要负责日常基金会的沟通反馈） ，两位老师优先接受真爱梦想的业务 指导和考核，进入“梦想银行”积分系统和奖励机制。 7. 作为梦想中心的受援学校，承诺组织本校教师积极参与真爱梦想发起的暑期“梦想 课程”教师培训，并在课时和师资安排方面给予“梦想课程”以充分保障。承诺将 “梦想课程”纳入学校校本课程，排入课表。在每个学期初向真爱梦想提交

8、课表， 承诺每个班级每周一节的梦想课程课时，鼓励校内梦想课程授课技能交流. 8. 真爱梦想在物资发运之前会提供说明建设施工方法的施工手册 ，学校应根据手 册说明提前做好施工准备，保证在收到基金会提供的全部材料、设备后的45日内 完成全部的建设启用工作。 上海真爱梦想公益基金会 9. 真爱梦想无偿提供建设所需的标准建筑材料、板材家具、设备及相关的软硬件，并 负责运送到援建地的县城，学校方面承诺自行解决从县城到学校的物资运输，在当 地自行组织装修以及家具、设施、设备的安装，并自行解决这部分的费用。 （已有 经验，四川重庆贵州等边远地区的梦想中心，以DIY（自己动手）的方式建设， 学校自行筹措支付费

9、用大约在50008000元之间（存在地域性差异） ，另外若考虑 增加窗帘、防盗门等自选内容，则采购总额应该在10000元以内。 ） 10.在“梦想中心”启用后的五年内，若学校建设布局或地址变更，应在30天内告知 真爱梦想，同时安排将“梦想中心”配套物资移至新教室，并重新建设施工，保持 原有的设计风格，费用由学校自行承担。 11.为了让更多人了解“梦想中心” ，同时作为给捐赠方的回馈， “梦想中心”建设成功 后，学校根据自身情况选择是否举办开业仪式。如果举办开业仪式，可邀请教育局、 当地媒体等出席开业仪式，并将宣传报道资料以邮件形式告知基金会。 12.作为梦想中心的申请学校，学校的管理层在呈交本

10、申请表之际，需保证已经阅读并 完全理解上述各条的内容含义，并已经登陆www.adream.org网站了解了“梦想中 心”和“梦想领路人计划” ，不存在误解。呈交本申请表即意味着学校已获得必要 的批准或授权同意对上述事项中的学校义务做出无保留的承诺，该承诺在基金会接 受申请后即生效并具有法律约束力；学校在接受基金会的公益捐赠的同时，有义务 履行自己的承诺；在学校未能完全履行上述承诺时，真爱梦想有权采取必要的行动 （包括 13.但不限于中止捐赠、撤回捐赠物资、向有关捐助人及教育、民政主管部门投诉等） 促使学校履行承诺。 学校校长签字： 学校盖章：上海真爱梦想公益基金会 上海真爱梦想公益基金会 申请

11、表第1部分学校基础信息 学校名称 印江自治县杨柳完全小学 省 贵州 市 铜仁印江 区/县 学校地理位置（县城内、城乡结合部、乡村） 3 学校与县城距离（公里，县城内学校可填0）： 57 千米 学校类型（中心校、非中心校、不适用） 1 学校性质(民办、公办） 若为民办，请填写投资人姓名及联系电话： 2 学校性质（完小、初中、高中、中学（包括初 中和高中）、九年一贯制、师专） 1 是否有幼儿园（是/否)： 否 在校学生人数（人）(不包含幼儿园学生人数)： 407 一线教师人数（人）： 407 35 岁以下老师人数（人）： 16 单班最多人数（人）： 52 单班最少人数（人） 30 班级数量（个）:

12、 11 学生主要民族： 汉族、土家族、苗族 是否能够上互联网（是/否)： 是 是否有计算机老师（是/否) 是 图书室藏书量（册）: 2000 近三年升学比例%： 100 近三年学生流失率%： 0 近三年教师流失率： 0 寄宿比例%（无寄宿请填写 0%) 80 35年内是否有撤并可能（是/否) 否 学校地址（请填写快递/物流可达地址） 贵州省印江县杨柳乡杨柳小学 学校基本信 息 学校邮编 555212 名字 唐旺 性别 男 出生年月 1978.4 民族 苗 籍贯 贵州印江 政治面貌 党员 计算机水平 能力级 最高学历 专科 校长信息 手机 13312453232 上海真爱梦想公益基金会 直线电话

13、 6450076 E-mail QQ 简历 （请以附件形式提供） 前一年度工作总结（请以附件形式提供） 知道梦想中心的途径（教育局/教委、教师沙龙、 商业机构、公益组织、个人、网络或其它媒体、 其它：请注明） 1 推荐人姓名/推荐机构名称（自荐不需填写此栏） 梦想中心推荐表（请以附件形式提供） 学校或教育局配资金额（5万，7万，无配资请填 0） 梦想中心教室所在建筑竣工年份 教室及所在教学楼1年内是否可能改建/重建（是/否） 是 可提供教室的长(米） 9 可提供教室的宽(米） 3.5 可提供教室的高(米） 6 可提供的教室面积（平方米）： 54 梦想中心 相关 梦想中心教室图纸（请以附件形式提

14、供） 上海真爱梦想公益基金会 申请表第2部分主观题 （主观题部分应由校长亲自填写，将有电话评估进行核实） 1、请问您为什么要申请“梦想中心”？扩大孩子们的阅读量 2、您希望学生从贵校毕业后，他们具有哪些能力和素质？贵校是如何培养这些能力和素质的？学校注重实施素质教育，培养他们各个方面的能力 3、您认为贵校目前最迫切需要解决的问题有哪些？您准备如何解决这些问题？与小学生相适应的图书。 4、在您的教学生涯中，最让您感到遗憾的事情是什么？为什么觉得如此遗憾？ 没遗憾。 5、您参观附近一所已建成的梦想中心或上网浏览梦想课程，谈一下对梦想中心及梦想课程的直观感受。 （梦想课程录像可在如下网址观看或下载 http:/www.adream.org/dreamcourse.php）