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1、 检疫许可证申办企业备案表（水产品） （国内收货人或代理商备案表）受理编号： 拟申请进口品种 进口企业性质 国内收货人 是 代理进口商 是 企业基本信息 企业名称（中文） 企业名称（英文） 法人机构代码 工商注册地址及邮编 法人姓名 联系电话 联系人 联系电话 传真 电子邮箱 报检单位登记号 企业声明： 1、保证遵守中华人民共和国出入境检验检疫法律、法规、规章； 2、保证提供的申请资料真实准确； 3、服从主管部门对进出口食品行业的管理，自觉遵守行业自律要求，维护行业 经营秩序； 4、按要求认真填写、及时提交与经营活动有关的文件和资料； 5、不伪造、变造、涂改、出租、出借、转让、出卖本备案资质及
2、其他文件。以上如有违反，将自愿承担一切责任。 法人签字： （申请单位盖章）日 期：注册人信息 姓名 身份证号 企业法人 姓名 身份证号 经法人授权的 个人（备案报批 员） 企业资料 工商营业执照（具备进口食品经营范围） 有 无 法人组织机构代码证 有 无 报检单位登记证明书 有 无 中华人民共和国进出口企业资格证书或对外贸易经 营者备案登记表 有 无 配备有资质的食品安全员 有 无 身份证复印件 有 无 质量管理情况 有质量管理制度并有效落实 是 否 有追溯制度并有效落实 是 否 流向记录真实清晰 是 否 工商注册所在地分支局实地考核情况（如有实地考核才填写）： 考核人： 年 月 日 工商注册所在地分支局初审意见： 审核人： （盖章） 年 月 日 主要进口地分支局初审意见（如涉及多个主要进口地分支局可增加行）： 审核人： （盖章） 年 月 日 广东局业务处室审核意见： 审核人： （盖章） 年 月 日 广东局核准意见： 核准人： （盖章） 年 月 日 回 执 受理编号 回复日期广东局进口食品检疫许可证申办企业备案审批表 企业名称 广东局食品处检疫许可证经办人员初审意见： 初审人（签名）： 年 月 日 广东局食品处业务科室初审意见： 初审人（签名）： 年 月 日 广东局食品处审核意见： 审核人（签名）： 年 月 日 广东局主管局领导核准意见： 核准人（签名）： 年 月 日
