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1、湖北省职业健康检查机构审批 技术审查报告 申请机构名称： 受 理 编 号： 受 理 日 期： 考 核 日 期： 湖北省卫生和计划生育委员会制综 合 评 价 表 审 核 意 见 序 号 审 核 内 容 合格 基本合格 不合格 说明 1 组织机构审核 2 人员配置审核 3 仪器设备审核 4 工作场所审核 5 笔试、面试考核 6 现场操作与盲样考核 7 以往工作记录审核 综合评价： 审核组成员签名： 审核组长签名： 年 月 日审 定 结 论 审定方法：为一票否决的不予通过；职业健康检查项目分项特殊仪器设备不足的， 该分项目不予通过；人员配置或仪器设备或其他项目有3项审核意见为不合格的不 予通过；其他
2、情况予以通过。 审核组投票（审核组 人） 其中赞成：通过审核 人； 整改后审核通过 人不通过审核 人 审定结论：（建议通过的项目、需要整改的项目、不予通过的理由等） 。 专家组建议通过的职业健康检查项目： 审核组成员签字： 审核组组长签字： 年 月 日建议通过的职业健康检查项目 序 号 项 目 名 称 备 注 1 2 3 4 5 6 建议批准的职业健康检查项目按分类表规范填。 评审组专家签名： 评审组长： 年 月 日 被审定单位 技术负责人签名： 年 月 日需 要 整 改 的 项 目 序号 项 目 名 称 1 2 3 4 考核组成员签名： 考核组长签名： 年 月 日 被考核单位技术负责人签名： 年 月 日完成整改记录及评审组长确认 整改项目编号及内容 完成整改情况记录 评审组长意见：（对整改完成情况的确认） 评审组长签字： 年 月 日评 审 组 成 员 签 字 表 被评审单位名称： 姓 名 工 作 单 位 职 称 （职务） 审定内容 联系方式 评审日期： 年 月 日至 年 月 日
