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1、入 院 记 录 科室:内一科 住院号:161258 - 姓 名：袁心汉 性 别：男 年 龄：63岁 婚 姻：已婚 职 业：退休 出生地：永川 民 族：汉族 入院日期：2012年 01月 09日 09时 10分 病史陈述者：本人 记录时间：2012年 01月 09日 09时 15分 可靠程度：可靠 发病季节：小寒后 3天 主 诉：反复多食、多饮、多尿 6年余，右肩关节疼痛 8天。 现病史：患者入院前 6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详， 无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹 痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水
2、肿及夜间阵发性呼吸困难。 在外测空腹血糖增高（具体不详） ，诊断为“2 型糖尿病“，在外予口服“二甲双胍片、格列吡 嗪片“治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在 7-9mmol/L 之间。8天前患者无明显诱因出现右肩 关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟“糖尿病、肩周炎“收入 我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明 显改变。 既往史：既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有“冠心病、脑动脉硬化症、慢性 胃炎、颈椎间盘突出症“病史，否认“高血压“病史，否认“肝炎、疟疾、肺结核“等传染病史； 无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史
3、不详。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统：无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀斑、紫癜、血肿，无反复鼻出血。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障 碍、肌肉震颤。 神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍。 肌肉骨骼系统：右肩关节疼痛，活动障碍，无红肿、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史：出生本地，居于本市，否认放射物、毒
4、物、疫区等接触史。无吸烟饮酒的嗜好， 无精神创伤及冶游史。 婚育史：已婚已育，家人均体健。 月经史：无。 家族史：否认家族遗传病史。 体 格 检 查T36.4，P75 次/分，R20 次/分，BP140/80mmHg，体重 65kg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容与表情安静，常态，言语清 晰，声音响亮，检查合作。 皮肤粘膜：皮肤苍白，温湿度适中，弹性尚好，无水肿、紫绀、黄染、淤斑、蜘蛛痣、肝 掌和匙状指趾。 淋巴结：耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟等处淋巴结均未触及。 头部及其器官：头颅：大小、形态正常，毛发润泽，无包块、压痛和隆起、凹陷。 眼：眉毛无脱落，
5、无倒睫及眼睑下垂，眼球运动自如，结膜稍苍白，巩膜无黄染，角膜透 明，瞳孔等大形圆，对光反应灵敏。 耳：听力良好，耳廓稍苍白，耳道无溢出物，乳突无压痛。 鼻：鼻腔通畅无畸形，鼻前庭稍干燥，无鼻翼扇动及鼻窦压痛。 口：气味微臭，唇色苍白，无龋齿及牙龈出血，舌谈红，舌苔黄白略燥，无粘膜溃疡及出 血，咽不充血，扁桃体无肿大。 颈部：对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动、颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居 中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，腋毛正常。 肺脏： 视诊：呼吸动度对称，节律规则，胸式呼吸为主。 触诊：两侧语颤对等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：两肺清音，肺下界于
6、肩胛线第十肋隙，肺下缘移动度 3厘米。 听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，语音传导正常。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第 5肋间隙锁骨中线内 1.5厘米，范围约 1.51.5厘米。 触诊：心尖搏动位置与范围同视诊，搏动有利，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常，如下：右界（cm） 肋间 左界（cm） 2.5 2.5 2.5 4 4 5.5 8（左锁骨中线剧胸骨中线为 9cm） 听诊：心率 90次/分，律齐，心音强，A2、P2 不亢进，A2=P2，二尖瓣听诊区闻及级吹 风样收缩性杂音，无心包摩擦音。 周围血管征：无毛细血管搏动征，无射枪音及水冲脉。 腹部： 视诊 形状对称平坦，
7、呼吸运动，胃肠蠕动波未见异常，无皮疹、色素、条纹、瘢痕，无腹 壁静脉曲张、疝或局部隆起。 触诊：腹壁紧张度未见异常，无压痛、反跳痛、液波震颤、包块。肝脏、胆囊、脾脏未触 及，肾脏未触及，无叩击痛、无压痛，膀胱未触及，输尿管压痛点无压痛。 叩诊 肝区无叩击痛，无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。 听诊 肠鸣音正常，4次/分，无振水音、血管杂音。 肛门、直肠：未查。 外生殖器：未查。 脊柱四肢：活动自如，无畸形、叩痛及杵状指趾，颈部压痛，屈颈试验（+） ，右肩关节活 动受限。 神经反射：膝、跟腱反射，腹壁、提睾反射均正常，巴氏征、克氏征、布鲁氏征阴性。 辅助检查：随机血糖：19.2mmol/L；
8、心电图：窦性心律；ST-T 改变。 2012-01-09 09:15 首次病程记录患者袁心汉，男，63岁，退休，因“反复多食、多饮、多尿 6年余，右肩关节疼痛 8天。”于 2012年 01月 09日 09时 10分由门诊拟以“糖尿病、肩周炎”收入我科住院。病例特点： 1.现病史：患者入院前 6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不 详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、 腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。 在外测空腹血糖增高（具体不详） ，诊断为“2 型糖尿病“，在外予口服“二甲双胍片、格
9、列吡 嗪片“治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在 7-9mmol/L 之间。8天前患者无明显诱因出现右肩 关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟“糖尿病、肩周炎“收入 我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明 显改变； 2.既往史、个人史：出生本地，居于本市，既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢， 有“冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症“病史，否认“高血压“病史，否认“ 肝炎、疟疾、肺结核“等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史 不详；否认放射物、毒物、疫区等接触史；无吸烟饮酒的嗜好，无精神创伤及冶游史；
10、 3.查体：T36.4，P75 次/分，R20 次/分，BP140/80mmHg，体重 65kg，神志清，精神欠佳， 自动体位，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹，各浅表 淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正，毛发润泽，巩膜无黄染，结膜无苍白、出血及充 血，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物，口唇粘膜轻度 发绀，舌体大小正常、居中，舌红少津，苔薄黄，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无 抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈及怒张，颈动脉无异常搏动。两侧胸廓对 称，双侧乳头对称无肿块，双肺呼吸动度一致，触诊语颤两侧对等，叩呈清音，两肺呼吸
11、 音正常，双肺未闻及湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间 内侧 1.5cm 处，未触及震颤，叩诊心界不大，心率 75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，腹壁静脉无显影，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音 4次/ 分，脐旁未闻及血管性杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，右肩关节疼痛，活 动障碍，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 4.辅助检查结果：随机血糖：19.2mmol/L； 心电图：窦性心律；ST-T 改变。 5.鉴别诊断： 中医鉴别诊断：需与口渴症
12、相鉴别：口渴症只有口渴症状，无多饮、多食、多尿等消渴典 型症状。 西医鉴别诊断：注意鉴别其他原因所致的尿糖阳性。1.甲亢、胃空肠吻合术后，可引起进 食后 0.5-1 小时血糖过高，出现糖尿，但 FPG 和 2hPG 正常；2.急性应激状态时，可是糖耐 量降低，出现一过性血糖升高、尿糖阳性，应激过后可恢复正常； 6.诊断依据： 中医诊断依据：患者老年男性，起病缓，病程长，以“反复多食、多饮、多尿 6年余，右 肩关节疼痛 8天”为主诉，当属祖国医学“消渴”范畴。患者老年男性，病久燥热渐减， 肺、胃、肾之阴津亏虚，故“三多”症状虽存，而内热减轻；阴伤及气，脾气虚弱则倦怠 气短多汗；阴津气血耗伤，不能
13、充养肌肉，形体日渐消瘦；苔薄黄，舌质红，皆为气阴双 亏之征。本病以阴虚为本，燥热为标，易发生诸多并发症，病变累及多个脏腑。 西医诊断依据：1. 患者老年男性，因“反复多食、多饮、多尿 6年余，右肩关节疼痛 8天。 ”由门诊拟以“糖尿病、肩周炎”收入我科住院；2.查体：右肩关节疼痛，活动障碍；舌红少津，苔薄黄； 3.辅助检查：随机血糖：19.2mmol/L； 心电图：窦性心律；ST-T 改变；其他辅助检查待回报后可进一步明确病因； 7.初步诊断: 中医诊断:消渴气阴两虚 西医诊断:1.2 型糖尿病2.右肩关节炎 8.诊疗计划：1.予以对症治疗；口服降糖类药物；2.防寒保暖，多运动，进行糖尿病教育；3.控制饮食；4.中医治疗：方选玉液汤合生脉散以益气养阴，润燥生津生黄芪 30g 生山药 30g 人参 30g 葛根 15g 天花粉 20g 麦冬 20g 知母 20g 五味子 15g 生鸡内 15g方中生黄芪、生山药补中益气；人参补肺益气生津，用量宜重；配葛根、天花粉、 麦冬养阴生津；知母清胃热，滋肾水；五味子补肺气、涩精气；生鸡内健脾胃，布津液， 与人参、黄芪相配补而不滞，且能入膀胱，秘精缩泉治小便频数。以水煎服，一天一付。实习医师：龚雪医师签名：2012年 01月 09日
