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海船船员培训合格证书申请表 申请时间： 年 月 日 姓 名 汉语拼音 性别 国籍 身份证明号码 出生日期 年 月 日 现持培训 合格证书 证书号码： 签发机关： 签发日期： 健康证书 （检查表） 编号： 签发日期： 贴照片处 申请形式 初次申请 再有效换证 补发换发 以旧换新 证书项目 申请项目 已持证项目 新增项目 通过考试 满足资历 通过更新 备注 Z01 Z02 Z03 Z04 Z05 Z06 Z07 Z08 Z09 T01 T02 T03 T04 T05 T06 T07 T08 T09 T10 职 务 船 名 船舶种类 航区 总吨或 主机功率 上船任职 日期 解职离船 日期 海上服务 资历 附送材料： 有效身份证件及其复印件 船员服务簿及其复印件 培训证明 其它有关材料及其复印件 符合海事管理机构要求的照片 委托证明及委托人和被委托人证明及复印件 海船船员培训合格证书及其复印件 已知晓申请培训合格证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间 无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。申请人（个人）： （签名） 单位经办人： （盖章）年 月 日 联系人 联系电话
