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1、标本兼治 对症下药 “双排队”破解“看病贵” 9 家省级医疗机构 20082010 年综合督查结果分析 徐宏伟 张浩 白飞 张福荣 王鹏 李清霞 魏雪峰 在一个经济总量小、人均收入低、自然条件差、 财政收入少 的西部省份，如何有效破解“看病贵” 难题？甘肃省卫生厅经过近 两年的实践，努力探索一条符合甘肃省实际、通过“减少病人、节 约费用、提高医疗质量”达到“ 用尽可能少的费用维护居民基本健 康” 目标的医改思路。这其中，以医务人 员“ 四个排队”、医疗机构 “八个排队” 为核心的 22 项配套制度的先后出台和大力推进，为 当前公立医院改革中如何有效破解“看病 贵” 这一难题，探索一条 具有甘肃
2、特色的新路子。 现结合甘肃省人民医院、省中医院、兰大一、二院、省第二 人民医院、省第三人民医院、省妇幼保健院、省肿瘤医院、甘肃 中医学院附属医院等 9 家省级医疗机构 2008 年2010 年综合 督查结果，做一初步分析。 【医务人员“ 四个排队” 从医生入手，医 疗机构“八个排队”从 医疗机构入手，通过直观 的量化统计和分析，直接找出突出问题 和突出个人，针对性地予以严格监管，起到警示个人、督促医院 的效果，这是从“治 标” 入手，促其“治本” 。 】 2 对症之一：医务人员“四个排队” ， 从人员入手抓典型树 警示，滥用抗生素、开大处方等不合理用药现象迅速得到有效 遏制 不合理用药是过度医
3、疗最集中的体现，也是造成当前患者 医疗费居高不下的最主要原因之一。滥用抗生素（特别是进口、 高价抗生素）、开大处方（特别是自费药品）等行为，不仅导致患 者医疗费用逐年递增，医院有限医疗资源极大浪费，而且其长期 副作用已成为影响国民健康素质和医疗安全的隐患。为遏制和 扭转这一不良趋势，甘 肃 省卫生厅要求全省各级公立医疗机构 对医生的药品使用总量、抗生素使用比例、抗生素中青霉素所占 比例以及患者自费药品比例四项指标定期进行量化统计和分析， 对明显高于平均水平的医生，组织相关专家对其一段时期内的 病历展开集体点评，确定属于严重不合理用药的，责令医院予以 严惩。 （一）大力整治不合理用药 省肿瘤医院
4、对每月不合理用药排队前 3 位的医师（包括其上 级医师、科主任）给予大会通报、诫勉谈话、处方权限制等措施， 对屡教不改的给予高职低聘、取消处方权、待岗、降职、撤职等 严厉处罚；省人民医院对滥用抗生素的医生，由其个人全额承担 不合理抗生素费用，并 对负有管理责任的科主任加罚 20%。 据统计，自 2008 年以来，9 家省级医疗机构因不合理用药实 施处方权监管（含监护、限制、取消）的医务 人员共 687 人次。 （二）滥用抗生素现象得到有效遏制。 3 9家省级医疗机构抗生素占药品使用比例（%） 5 10 15 20 25 30 35 40 2008年 2009年 2010年 省人民医院 省中医院
5、 兰大一院 兰大二院 省二院 省三院 省妇幼保健院 省肿瘤医院 省中附院 9家省级医疗机构青霉素占抗生素使用比例（%） 0 1 2 3 4 5 2008年 2009年 2010年 省人民医院 省中医院 兰大一院 兰大二院 省二院 省三院 省妇幼保健院 省肿瘤医院 省中附院 据统计，自 2008 年以来，9 家省级医疗机构抗生素占药品使 用比例平均由 22.99% 降至 16.88%，累计平均降幅达 26.58%。在抗生素占药品使用比例大幅下降的同时，青霉素占抗生 素比例呈上升趋势。 医务人员“ 四个排队” 及其配套奖惩措施实行以来，9 家省属 医疗机构中滥用抗生素、开大处方等不良现象得到了有效
6、遏制， 患者的就医负担也随之相应减轻。 对症之二：医疗机构“八个排队” ， 从医疗机构管理入手 找差距促后进，多管齐下治理过度医疗 4 在医务人员“ 四排队” 取得非常好的实践效果后，省 卫生厅及 时总结经验，再接再 厉， 结合医疗机构内部管理需求和行 业热点 难点问题，推出了医 疗机构“八个排队” （药品收入总金额、中药 收入总金额及其占药品收入比例、平均住院费及自费比例、平均 门诊费、门诊输液人次占 总人次比例、单病种平均费用、大型设 备检查阳性率、患者满意率），从医疗机构入手，以比较分析找问 题，以比较分析找差距，以比较分析促后进 ，在全省范围内集中 治理过度医疗。 9 家省级医疗机构自
7、“八个排队” 实行后，与治理 过度医疗相 关的各项主要指标整体趋势如下： （一）平均住院费 9家省级医疗机构患者平均住院费（元） 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 2008年 2009年 2010年 省人民医院 省中医院 兰大一院 兰大二院 省二院 省三院 省妇幼保健院 省肿瘤医院 省中附院 据统计，自 2008 年以来，9 家省级医疗机构平均住院费未见 明显上升，剔除物价上涨 、城市医疗和新农合增点扩面、报销范 围和比例扩大、 药品限价等影响因素后，平均住院 费整体呈稳中 企降趋势。 5 （二）平均住院自费比例 9家省级医疗机构患者平均住
8、院自费比例（%） 0 10 20 30 40 50 60 2008年 2009年 2010年 省人民医院 省中医院 兰大一院 兰大二院 省二院 省三院 省妇幼保健院 省肿瘤医院 省中附院 据统计，自 2008 年以来，9 家省级医疗机构住院患者平均自 费比例由 31%降至 28%，下降趋势明显。 （三）门诊输液人次占门诊总人次比例 9家省级医疗机构门诊输液人次占门诊总人次比例（%） 0 5 10 15 20 25 30 35 40 2008年 2009年 2010年 省人民医院 省中医院 兰大一院 兰大二院 省二院 省三院 省妇幼保健院 省肿瘤医院 省中附院 据统计，自 2009 年以来，9
9、家省级医疗机构门诊输液人次占 门诊总人次比例由 11.2%降至 10.2%，累计平均降幅达 9.8%，逐 渐趋于合理。 6 6家综合性（含专科）省级医疗机构门诊儿童输液比例（%） 0 20 40 60 80 100 2008年 2009年 2010年 省人民医院 兰大一院 兰大二院 省二院 省三院 省妇幼保健院 据统计，自 2009 年以来，6 家综合性（含专科）省级医院门诊 儿童输液人次比例由 36.5%降至 31.8%，降幅较为明显。 总体而言，自医疗机构“八个排队” 实行以后，各医院 门诊输 液人次比例，特别是儿童 输液比例均有所下降，显示了加强核心 制度建设、 严格输液指症管理是治理目
10、前医疗机构普遍存在的 不规范输液的有效手段，医疗机构管理重点与统计指标实现了 一致，各医疗机构门诊输 液比例整体上日趋合理，临床药事工作 得到进一步加强。 （四）单病种平均住院费 7家省级医疗机构单纯性阑尾炎切除术平均住院费（元） 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 2008年 2009年 2010年 省人民医院 省中医院 兰大一院 兰大二院 省二院 省三院 省中附院 7 据统计，自 2008 年以来，7 家省级医院单纯阑尾炎切除术平 均住院费由 4580 元上升至 5487 元，年均增幅近 10%。 综合考虑 7 家省级医院新设备、新技术、新耗材应
11、用比例较 高、患者平均住院日减少、术后转归普遍良好、医保报销比例增 大等因素，医院为患者所提供的医疗服务质量与患者的医疗支 出之间，整体呈合理态势 。 （五）大型设备检查阳性率（CT、彩超） 9家省级医疗机构CT检查阳性率（%） 50 60 70 80 90 100 2008年 2009年 2010年 省人民医院 省中医院 兰大一院 兰大二院 省二院 省三院 省妇幼保健院 省肿瘤医院 省中附院 8家省级医疗机构彩超检查阳性率（%） 60 65 70 75 80 85 90 95 100 2008年 2009年 2010年 省人民医院 省中医院 兰大二院 省二院 省三院 省妇幼保健院 省肿瘤医院
12、 省中附院 自两个“ 排 队” 实行以来，各医院大型 设备诊 断阳性率均明显 上升，为患者节约了大量的医 疗诊断费用。 8 此外，省卫生厅委托各级卫生监督机构定期对全省二级以 上公立医疗机构展开综合督查，督查结果面向全社会通报，并将 这两个“排 队” 的统计评估结果作为对医疗机构班子考核、等级评 审、评优评先以及医务人 员绩效考核、职称晋升、不良执业行为 记录的重要依据。 【大力发展中医药，从制度化建设入手提升医院综合服务能 力，是立足省情、解决人民群众“ 看病难 、看病贵” 问题的有益探 索和长效途径，是进一步深入贯彻公立医院改革精神、治理过度 医疗的“治本之 举” 。 】 对症之三：大力发
13、展中医药，从中西医结合入手降低患者 医疗费，走甘肃特色医改之路 医改是一个以财政大量投入为特点的民生工程，甘肃的省 情决定了甘肃在医改之路上，不能完全照搬发达省份的经验，必 须在现有的财力、人力、物力和自然条件、人文 习惯基础上，探 索出一条适合自己的道路。大力发展中医药，正是厅党组经过广 泛调研和深思熟虑后，提出的一个战略性举措。中医简、便、 验、 廉的特点，决定了甘肃省必须走发展中西医结合的路子。实践表 明，中西医结合有利于综 合医院提高治愈率、减少住院天数、提 高经济效益、减少医患纠纷，减轻患者负担，切实缓解和改善“看 病贵” 问题。 （一）7 家综合性（含专科）省级医院全部成立了中医管
14、理科 和中医科。共设置中医床位 112 张，较 2008 年的 33 张增长近 2.4 倍；设立中医门诊科室（专业）30 个，较 2008 年的 18 个增长 9 66.7%。 （二）7 家综合性（含专科）省级医院门诊中医药诊疗人次、中 医师查房比例、中医康复治疗比例明显增长。 据统计，自 2008 年以来，7 家综合性（含专科）省级医院门诊 中医药诊疗人次由 630546 人次增长至 1012469 人次，累计平均 增幅达 60.57%；开展中医师查房的临床科室比例由 36%增至 39% ， 累计平均增幅 8.33%；西医科室到中医科做康复治疗的比例由 12.92%增至 14.1%， 累计平
15、均增幅 9.13%；西医科室邀请中医师 查房由 345 人次增至 955 人次，增长 1.77 倍。 6家综合性省级医疗机构西医科室患者到中医科做康复治疗人次 （人次） 0 2000 4000 6000 8000 2008年 2009年 2010年 省人民医院 兰大一院 兰大二院 省二院 省三院 省肿瘤医院 （三）6 家综合性（含专科）省级医院中成药使用率持续增长。 10 6家综合性（含专科）省级医疗机构中成药使用率（%） 0 10 20 30 40 50 2008年 2009年 2010年 省人民医院 兰大一院 兰大二院 省二院 省三院 省妇幼保健院 据统计，自 2008 年以来，6 家综合性（含专科）省级医院中成 药使用金额占药品总金额比例由 16.3%增至 16.9%，整体呈上升 趋势。 （四）“ 西学中” 活动稳步推进。2010 年 7 家省级综合医院共 有 33
