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1、强直性脊柱炎与泌尿系结石,泌尿外科 刘宇保,疾病特点,1、属于自身免疫病：（1）病原体（2）遗传基础（3）隐藏的细胞表位被暴露而形成新的自身抗原（4）性激素（5）其他：如超抗原2、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础3、病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼等4、异质性，即同一疾病，不同患者的临床变现和预后差异甚大5、对糖皮质激素治疗有一定反应6、疾病多为慢性病程，只有早期诊断治疗，才有较好的预后,风湿性疾病,1.弥漫性结缔组织病2.血清阴性脊柱关节病 3.骨性关节炎4.感染性关节炎5.代谢和内分泌病所致的关节病6.肿瘤性风湿病7.骨与软骨病变8.非关节性风湿病9.其他具有关节症状的疾病,是以关
2、节痛、畏风寒为主症的一组极其常见的临床症候群。泛指影响骨、关节、肌肉及其周围软组织，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神经等一大组疾病。,（1）强直性脊柱炎（2）Reiter综合征（3）银屑病关节炎（4）炎性肠病关节炎,强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis， AS）,AS源于古希腊ankylos spondylos，意为弯曲的脊柱。,强直性脊柱炎（AS）定义,一种慢性进行性全身炎症疾病以侵犯中轴关节为主（如骶髂关节、髋关节和脊柱）,个体差异大 早期阶段：自然缓解和加重交替 轻者：仅累及骶髂关节和腰椎 重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节） 预期寿命与正常人无明显差别
3、,AS的自然病程,强直性脊柱炎的发病阶段,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。,性别：男：女=（10-4）：1年龄：多发于青壮年，年龄40岁种族：高加索人群0.2%，我国约0.3%HLA-B27 相关,多发于青少年男性！,流行病学,HLA-B27检查有何意义？,人类白细胞抗原等位基因，与本病密切相关，并有明显家族发病倾向。B27阳性者或有AS家族史者患AS的可能性增加。但是不能认为B27阳性者必定会发生AS，而阴性者必定不会发生AS。,两个重要提醒？,HLA-B27阳性一定患AS吗？答:不一定。HLA-B27阳性的人群中仅有20%的人患强直性脊柱炎。HLA-B27一定要转阴吗？答：HLA-B27阳
4、性不会必然患病，只是一个内在因素，从父母遗传，终生携带，不会随治疗而转阴，没有必要寻医问药试图转因。,什么引起了强直性脊柱炎？,1、与环境有关-细菌或微生物感染 克勒伯杆菌、TB、肠道泌尿系 G阴性杆菌等 分子模拟学说-细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列 2、与遗传有关- HLA-B27 HLA-B27 与 AS的家族聚集性3、免疫4、三基因学说,骨关节表现骨关节外表现,强直性脊柱炎的临床表现,骨骼系统表现：1.骶髂关节：最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸颈椎。2.腰椎：下腰痛及活动受限多是腰椎受累和骶髂关节炎所致。3.胸廓胸椎：腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和侧胸痛，胸部扩张受限
5、。,4.颈椎：早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来。可发生颈-胸后凸畸形，最后肌肉萎缩。5.后期脊柱改变:颈部固定于前屈位。胸椎后凸畸形，胸廓固定。腰椎后凸畸形，髋和膝关节前屈挛缩时AS后期特征性姿势。6.周围关节:周围关节受累率为肩和髋40%、膝15 %、踝10 %、腕和足各5 %，极少累及手。,骨关节外表现：1.心脏病变:表现为主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿-斯综合征。2.眼部病变:结膜炎和虹膜炎的发病率可达25%。病程越长，发生虹膜炎的机会越多。3.肺部病变:肺上叶纤维化是AS后期并发症。表现为咳嗽、咳痰和气喘。治疗常无效，多在大量咯血后死亡。,4.慢性前列腺炎。5
6、.淀粉样变:为少见并发症。有蛋白尿时，应疑及此症。6.肾脏病变:IgA肾病、继发性淀粉样变、镇痛肾病(analgesic nephropathy),尿石症？7.神经系统病：AS后期可发生马尾受侵犯。表现为隐袭起病的下肢或臀部疼痛，伴感觉和运动功能障碍，出现膀胱和直肠症状。,实验室检查,CRP：是第一个被发现的急性期反应蛋白，大量证据表 明AS病情活动与CRP相关。ESR：也是一种非特异性急性时相指标，敏感性还是特 异性方面都不及CRP。HLA-B27：在脊柱关节病的发病中发挥重要作用，但是 必须注意，只有少数HLA-B27阳性患者患病 不能根据是否存在HLA-B27而确定或排除AS 的诊断。R
7、F：阳性有利于排除AS，RF阴性有利于支持AS的诊断,背景：强直性脊柱炎有明确的肾脏并发症，但作为其中之一的尿石症还没有具体研究的论证。目的：评估尿路结石和AS之间的关系以及两种疾病共存对骨矿状态患者的影响。,方法：双能量X射线在股骨颈、腰椎；测量吸收分光光度； 评估尿石症、疾病活动度、疾病持续时间在不同位置对 骨密度的影响 。结果：1、处理组与对照组在结石患病的比例11.32 和 12% ； 2、处理组中结石患者与非结石患者在股骨颈骨密度上显著 差异； 3、腰椎骨密度值也在尿路结石患者中偏低但无意义； 4、在对照组的结石患者中，骨密度无显著性差异。结论：严重AS患者若合并尿路结石可能增加骨损
8、失和骨折风险， 特别是在股骨颈。,背景：已知强直性脊柱炎具有很多关节外表现的症状。肾结石（NL）作为其中之一目前尚未被认知。但是有几个相关因素已被证实能够增加强柱病人NL的发生风险。目的：是将瑞典的AS患者于正常人群进行对比，评估尿石症的发生率和相关预测指标。,方法：前瞻性队列研究。2001.1至2009.12 8572患者随访49258py vs 39639例普通人群随访223985py。结论：AS的患者在NL的有较高的风险罹患尿石症，这可能会是AS 患者一种新的关节外的表现。结石病史，IBD（炎症性肠病）病史、AS的严重程度、男性性别被认为可作为尿石症这一关节外表现的前期预测指标。,目标：
9、研究尿石症和骨赘形成的关系以及尿路结石对强直性 脊柱炎（AS）疾病活动性的影响。方法：In a longitudinal cohort of 504 patients with AS, we conducted an analysis of all patients with AS who have a history of urolithiasis. All patients met the modified New York criteria for AS. Demographics, clinical characteristics, extraarticular features, a
10、nd comorbidities are systematically recorded in the database. We compared disease activity, functional indices, medical therapy and radio-graphic damage between AS patients with (Uro+) and without urolithiasis (Uro) using the modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (mSASSS).,RESULTS1、ther
11、e were 7 patients (18.9%) with concomitant Crohns disease in the Uro+ AS group compared to 2 (2.7%) in the Uro AS group (p = 0.006)2、Diabetes mellitus (DM), known to be a risk factor in urolithiasis formation, was present in 5 patients (13.2%) in the Uro+AS group compared to only 1 (1.3%) in the Uro
12、 AS group(p = 0.016)3、BASFI、 BASDAI There was no difference in the incidence of urolithiasis in terms of sex, ethnic groups, HLA-B27 status, smoking history, or alcohol consumption结论：虽然尿路结石没有加速骨赘的形成也没有造成脊柱活动度的限制，在尿路结石组的患者中检出更多的功能性疾病。例如糖尿病、克罗恩病等。临床上如果AS患者合并尿+的话应提醒此类慢性病发生的可能性。,背景：伊朗，AS协会，相关研究称AS患者肾结石的
13、发病率成增 高趋势，尿石症并没有得到充分研究。目的：AS患者的尿路结石的发病情况、泌尿系结石和疾病严重 程度相关标志物的关系。,Methods：1、time：from May 2010 to March 20112、population：163 patients with AS were recruited from three sources : Iranian AS Association, Iran Rheumatology Centerand rheumatology clinic of Shariati hospital (Tehran, Iran). 3、excluding cri
14、teria： recurrent urinary tract infections and hyperparathyroidism 4、structural questionnaire：urolithiasis , peripheral arthritis, inflammatory boweldisease 5、index：age, sex, disease duration,(BMI) ,disease severity indices scores (BASDAI) (BASFI) (BASMI), physical activity, calcium supplementation, drug treatments such as corticosteroid,Results1、AS patients ：normal population: AS patients (11.7%) normal (5.7%)With the exclusion of patients that received calcium supplementation, the difference between AS patients and normal population was maintained significantly: (10.7%) vs. 5.7%（p=0.02）,
