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附件 互联网药品交易服务证书编号：豫X20XXXXXX 互联网药品交易服务项目变更申请表 申请单位（盖章） ： 河南省XXXXXXX公司 网站名称 ： XXXXXXXXXXX网 交易服务范围 ：向个人消费者提供互联网药品交易服务 受理机关 ： 河南省食品药品监督管理局 审查机关 ： 河南省食品药品监督管理局 国家食品药品监督管理局制变更前 变更后 提供互联网药品 交易服务的单位名称 河南省XXXXXXXX公 司 提供互联网药品 交易服务的单位地址 河南省郑州市XXXXXX 互联网药品交易 服务网站名称 XXXXXXXX网 XXXXXX 网 网站服务器所在地地址/ 域名/IP 地址（详细填写） 郑州市 XXXXXXX XXXXXXCOM XXX XXXXXXX X 提供互联网药品交易服 务企业的法定代表人 张 XX 网站栏目的设置 按照网站设置栏目目录填写食品药品监督 管理部门意见 （受理意见）（加盖公章）年 月 日 食品药品监督 管理部门意见 （审核意见）（加盖公章）年 月 日 填表人： 张 XX 填报日期：2012 年 1 月 1 日
