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1、温病学笔记 2011年 10月 17日阅毕 第一章 总论 温病学形成的时期是清代中期，距今约 260年时间。 温病与伤寒都是急性外感热病，但伤寒是外感寒邪所导致的外 感热病，它的病因是寒邪，而温病是外感热邪所导致的外感热病， 它的病因是热邪。 中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为 温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。 太阳中风是表虚证，太阳伤寒是表实证，而太阳温病则属于表 热证。太阳温病为什么不恶寒呢？它是伏气发病，是冬天感寒，邪 气伏在体内，郁而化热，到春天腠理开泄时，从里向外发，它不是 新感受的邪气，它是郁热从里向外发，所以表现出来就是“发热而 渴不恶寒。 ” 冬伤
2、于寒，至春发者，谓之温病。冬不伤寒，而春自感风寒温 气而病者，亦谓之温。 伏气温病以里热为主，它可以没有表证，一发病就见高热，称 为伏邪自发；有的伏气温病初起也可以有表证，但不是单纯的表证， 而是表现为表里同病，而且以里热为主，称为新感引动伏邪。而新 感温病与伏气温病不同，它初起必然有一个明显的表证过程，然后 再由表入里。 伤寒宗仲景，热病用河间。 暑证不分表里，不味清内，得寒凉而解，苦酸而收，不必用下。叶天士：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主 血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。 伤寒是外感寒邪，温病是外感温邪，邪气的性质不同，其侵入 人体的途径，寒邪是下受
3、，温邪是上受。其侵犯的部位，伤寒是先 侵犯足太阳膀胱经，温病是先侵犯手太阴肺系。其传变的途径，向 里传变的过程，伤寒是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，温 病是顺传于胃，或逆传心包。 中医历史：战国时期出现的中医学第一部著作黄帝内经奠 定了中医学的理论基础，从这个时期以后，中医学有几次重大的突 破，第一次是张仲景的伤寒杂病论的问世，它大概成书于公元 150-219年间，这个过程距离黄帝内经已经有几百年的历史了。 伤寒杂病论是中医学第一部临床著作，它确立了中医学的辩证 诊治体系，对中医学的发展做出了重大贡献，所以它是黄帝内经 之后的又一部经典著作。在伤寒杂病论之后，再一次重大的突 破，就是金、
4、元时期的“金元四大家”-刘完素是“寒凉派”代表， 李东垣是补土派的代表，张子和是攻邪派的代表，朱丹溪是养阴派 的代表，从伤寒杂病论的问世到金元四大家的出现经历了将近 一千年的时间，公分母之后就是温病学说的形成，这是又一次重大 的突破，这个突破是明清时代完成的，实际上最好后完成于清朝的 中期，与金元四大家又相隔了几百年的时间。 第二章 温病的概念什么是温病？温病是外感四时温热邪气的引起的，以发热为主 要临床特征的多种急性热病的总称。 温病的特点：奇异的致病因素温热邪气；有明显的季节性、 地域性，大多具有传染性和流行性；病理演变有一定的规律性；临 床表现有其特殊性：起病急、传变快、变化多、热象重、
5、易伤阴液。 温病分为温热病和湿热病。 伤寒的足太阳表寒证非辛不散，非温不化，所以要用辛温解表 的药物发散表寒；温病的表热证非辛不散，非凉不清，所以要用辛 凉解表的药物清解表热。 第三章 温病的成因与发病 从伤寒病来看，病因是寒邪，寒为阴邪，其性下行，先犯足经，所 以伤寒学派认为是中太阳膀胱经主一身之表。从温病来看，病因是 温邪，温为阳邪，其性上升，先犯手经，所以温病学派认为手太阳 肺经主一身之表。 第四章 温病的辨证 卫气营血辨证：大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。 气：先天之气，自然之气，水谷之气。 阴经属脏络腑，阳经属腑络脏，通过经脉输送气血，把脏腑互 相联系起来，使人体构成了有机的整
6、体。 五腑之气，六腑之气，经络之气，实际上就是一身之气的功能 活动在不同部位的具体体现。宗气：积于胸中，在上焦的膻中部位，它的功能是“以贯心脉， 而行呼吸焉。 ”是心肺两脏功能的综和。 中气：居于中焦，脾胃之气的统称，也就是消化系统的称谓。 元气：藏于下焦肾。是一身之气的功能在泌尿生殖系统与新陈 代谢系统的综合体现。 卫气：人体的一身之气对人体所产生的保卫功能，行于脉外， 并脉而行。在体表，它温煦肌肉、皮毛、抵御外邪，在体内它温煦 五脏六腑腔隙，从而使人体保持恒定的体温。是一身之气的功能在 抵御外邪、调节体温方面的综合体现。 营气：行于脉中之气。与血液一同在脉中运行。一身之气进入 血脉，推动血
7、液不断运行。 在温病中，血的病变有两种表现形式，一种是耗血-热邪消耗 血液而导致血液粘稠；一种动血-热邪鼓动血液，使血溢出脉外。 卫分证是人体体表的保卫功能失常，气分证是脏腑功能失常。 都属于气病。 温病涉及到营与血都是实质性的病变，也就是对人体内有形的 液态营养物质的损伤。血的损伤称为血分证，或是血瘀，或是出血， 都是血液严重受损的病变。 卫分证侯：温热邪气侵袭体表，导致人体卫外功能失常。病机： 温热袭表，卫外失司，肺失宣降。表现：发热、微恶风寒，无汗或 少汗，头痛，咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。要点：发热， 微恶风寒。不是表闭而是“表郁” 。气分证：邪气在里，导致脏腑功能失常的病变阶
8、段。病机：正 邪激争，热炽津伤，脏腑功能失常。特点：壮热（39度） ，不恶寒 反恶热，渴喜冷饮，小便短赤，舌红苔黄，脉数有力。要点：壮热 恶热，渴喜冷饮，舌苔黄。 营分证：热邪深入血脉病变的初期阶段。病机：热灼营阴，心神被 扰。表现：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，或斑点隐隐，口 反不甚渴或竟不渴，舌红绛苔少或无苔，脉细数。要点：身热夜甚 （阳入于阴） ，心烦谵语，舌红绛。 血分证候：是热邪深入血脉病变的深重阶段。病机：热入血脉，耗 血动血。表现：身热灼手，躁扰不安，甚则狂谵妄，衄血、吐血、 便血、尿血，非时经血、发斑、舌质绛紫，脉数。要点：出血症与 舌质绛紫。 三焦辩证 上焦如雾，升而逐之
9、，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒； 下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。 上焦证侯：手太阴肺与手厥阴心包的病变。一是温热邪气侵袭体表 导致卫外失司，肺失宣降。临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少 汗，头痛、咳、口微渴、舌边尖红苔薄白，脉浮数-属卫分证。二 是热邪壅肺的里热证，临床表现是身热、汗出、咳喘，或胸闷、胸 痛、舌红苔黄燥，脉数-属气分证。 第五章 温病的常用诊法 卫分证与气分证邪浅、病轻，以实证为主，主要反映舌苔上；营分证、血分证因为损伤了血中的津液，甚至于损伤血液，舌象的变化 主要反映在舌质上。望舌苔主要是望舌苔的薄厚，以观察浊气的多 少，望苔色白、黄、灰、黑的变化，以判断热邪的浅深
10、轻重；望舌 苔的润燥，一般情况下润者多为津液未伤或有湿邪，燥者多属热盛 伤津。望舌质，主要是观察其颜色红、绛、紫的变化，以判断营血 损伤的程度。 舌苔如地上初生之草。草的生长需要土壤、阳光、水分、肥料，舌 苔生长也一样土壤是舌体、胃阳是阳光、水份是不体内的津液、浊 气是肥料。 验齿：齿为肾之余，龈为胃之络。热邪不燥胃津，必耗肾液。 斑：斑为出血所致，血已经溢出脉外，不在血脉中，用手按压血液 没有回路而不能褪色。斑为阳明热毒。发斑的机制是气分高热窜入 血分，形成气血两燔之势，热邪灼伤血络，迫血妄行，使血不循经， 溢出脉外，瘀于皮下而形成皮下紫斑。 发疹的机制是卫分风热窜入营分，形成卫营同病之势，
11、卫有邪阴， 营有热逼，使血液瘀于肤表的细小血络之中而形成丘疹。 斑的发出部位是肌肉；疹的发出部位是皮肤。胃主肌肉，所以也有 人说斑发于胃，肺合皮毛，所以也有人说疹发于肺。 红轻、紫重、黑危。 斑宜清化，疹宜透发。疹的形成机制是卫营同病，斑的形成机制是 气血两燔。 8月 31日第六章 温病的治疗 治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非 重不沉。 关于风温病之卫外失司 临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌 边尖红苔薄白，脉浮数。 治法：辛凉轻解，疏风透热。 方药：银翘散 温病之肺失宣降 临床表现：但咳，身热不甚，口微渴，舌苔薄白，脉浮。 治法：辛凉轻解，宣
12、肺止咳。 方药：桑菊饮 热邪壅肺证 临床表现：身热，汗出，咳喘，或胸闷、胸痛，舌红苔黄燥，脉数。 治法：清热宣肺，止咳平喘。方药：麻黄杏仁甘草石膏汤 麻黄的三个作用：发汗解表，宣肺平喘，利尿消肿。 9月 1日 肺胃热炽证 临床表现：壮热恶热，面赤，大汗出，渴喜冷饮，喘急鼻煽，舌红 苔黄燥，脉浮洪或滑数有力。 治法：辛寒清气，泄热保津。 方药：白虎汤。 在风温病的发展过程中，风热邪气首先犯肺，出现卫分证，或导致 卫外失司，治疗用银翘散；或导致肺失宣降，治疗用桑菊饮。进一 步发展，就由卫分传入气分，导致热邪壅肺，轻证用麻杏石甘汤治 疗，重证用白虎汤治疗。 白虎彪悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立
13、竿见影之妙，若用 之不当，祸不旋踵。 白虎四忌：白虎本为达热出表，叵其人脉浮弦而细者，不可与也； 脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。 肺胃热炽，津气两伤证 临床表现：壮热，大汗出，渴喜冷饮，微喘鼻煽，倦怠乏力，背微 恶寒，舌红苔黄燥，脉洪大而芤。 治法：清气泄热，补气生津 方药：白虎加人参汤-白虎退邪阳，人参固正阳 白虎汤内加人参三钱（9克） 虚脱亡阳证 临床表现：身热骤退，大汗不止，喘息气微，精神萎靡，甚或冷汗 淋漓，四肢厥冷，面色苍白，舌淡白，脉微细欲绝，或散大。 治法：补气固脱，回阳救逆。 方药：生脉散、参附汤。 肠腑热结证 临床表现：日晡潮热，
14、手足湒然汗出，大便秘结，或下利清水，气 味恶臭，腹部胀满硬痛拒按，时有谵语，舌红苔黄燥，甚则焦燥， 脉沉实有力。 治法：攻下热结，通腑泄热。 方药：大承气汤、小承气汤、调谓承气汤。痰热阻肺，肠腑热结证 临床表现：潮热，便秘，痰涎壅滞，喘促不宁，舌苔黄腻或黄滑， 脉右寸实大。 治法：化痰宣肺，通腑泄热。 方药：宣白承气汤 肺热下移，肠热下利证 临床表现：身热，咳嗽，下利色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛，舌 苔黄，脉数。 治法：清热下利 方药：葛根黄芩黄连汤。痰热结胸证 临床表现：高热，面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸 下痛，便秘，溲短，舌苔黄滑，脉洪滑。 治法：清热化痰，降气开结。 方药：
15、小陷胸加枳实汤。 肺热发疹证 临床表现：身热，皮肤发出红疹，咳嗽，胸闷，舌红苔薄黄，脉数。 治法：清热宣肺，凉营透疹。 方药：银翘散去豆鼓加细生地丹皮大青叶倍元参方 热陷心包证 临床表现：身热灼手，四肢厥逆，痰壅气粗，神昏谵语或昏愦不语， 或四肢抽搐，舌蹇，色鲜绛苔黄燥，脉细滑数。 治法：清营养阴，豁痰开窍。 方药：清宫汤送服安宫牛丸或紫雪丹、至宝丹热入心包 肠腑热结证 临床表现：身热，神昏，痰壅气粗，四肢厥逆，便秘，腹满痛拒按， 渴欲冷饮，饮不解渴，舌蹇，质绛苔黄燥，脉沉数有力。 治法：豁痰开窍，攻下热结。 方药：牛黄承气汤。 即用前安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱（9克），先服一 半，
16、不知再服。第二章 春温 热郁少阳证 临床表现：寒热往来，热重寒轻，或但热不寒，口苦而渴，干呕， 心烦，小便短赤，胸肋不舒，舌红苔黄，脉弦数。 治法：黄芩汤加豆豉元参方 热郁胸膈证 临床表现：身热不甚，心烦懊恼，坐卧不安，舌苔略黄，脉略数。 治法：清宣郁热。 方药：栀子豉汤 热灼胸膈证 临床表现：身热，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽燥，口渴，或 便秘，舌红苔黄燥，脉滑数。 治法：清泄膈热。方药：凉膈散。 肺胃热炽证 临床表现：壮热，恶热，面赤，大汗出，渴喜冷饮，喘急鼻煽，舌 红苔黄燥，脉浮洪或滑数有力。 治法：辛寒清气，泄热保津。 方药：白虎汤。 肠腑热结证 临床表现：日晡潮热，手足湒然汗出，大便秘结，或下利清水，气 味恶臭，腹部胀满硬痛拒按，时有谵语，舌红苔黄燥，甚则焦燥， 脉沉实有力。 治法：攻下热结，通腑泄热。 方药：大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。 肠腑热结，阴液大亏证 临床表现：身热，大便秘结不通，腹满痛拒按，口干唇裂，甚至齿 燥，舌苔焦燥，脉沉细。 治法：滋阴通下，增水行舟。 方药：增液汤、增液承气汤。肠腑热结
