《社区远程心电监护入网协议书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社区远程心电监护入网协议书（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、来至 920 小说网 社区远程心脏监护网络服务协议书 甲方：太原市中心医院心脏远程监护中心 乙方： 社区卫生服务中心（站）为了使心脏远程监护惠及社区居民，太原市中心医院心脏远 程监护中心与社区卫生服务机构双方协商共同建立社区居民心脏 监护网络， 现签订远程心脏监护网络服务协议书如下： 一、从即日起，双方同意合作，甲方对乙方所提供患者进行 心脏远程监测。 二、甲方承诺下列服务项目： 1、甲方免费为乙方提供心脏远程监护设备。 2、免费培训心电图远程监测人员，包括心电图诊断、监测仪 的操作和设置。 3、 对于各协作社区所传至我院的远程心电图片，甲方负责 诊断，若需专家指导治疗者，甲方将安排专家免费
2、咨询。对于协 作社区的心血管病患者每年可免费接受 20 名患者来中心会诊。 三、乙方需提供的条件： 1、乙方应提供电脑一台、打印机一台，并保证网络畅通。 2、要求乙方每台设备保证一定的使用率（每月不少于 10 人 次），连续三个月不能达标者甲方有权收回监护设备。3、乙方有义务选派人员参加甲方的培训，并保证工作的连 续性。 四、项目收费按照社区卫生收费标准 117 元/人次（前三个月 按 90 元/人次），甲乙双方各收取一半的 费用。乙方需予交 1000 元服务费，每次费用从中扣除。五、双方签订协议后，乙方需挂“ 太原市中心医院 远程心脏 监测站”牌匾。牌匾由甲方 统一制作。 甲方签字： 乙方签
3、字： （公章） （ 公章） 年 月 日 年 月 日太原市中心医院心脏监测中心社区联网登记卡 编号 社区名称 入网时间 机器号码 所属单位名称 传真号码 联系人(社区) 联系电话 联络人(中心) 预交费用(元)： 日期：太原市中心医院心脏监测中心 心脏健康服务会员档案 姓名 性别 出生年月 籍贯 职业 民族 婚姻 血型 药物过敏 月经史 身份证号 联系电话 现住址 工作单位 医疗费用形式 入 户 调 查 检查 时间 年月 日 身 高 C M 体 重 kg 血 压 mm Hg 吸烟情况 膳食情 况 饮酒情 况 锻 炼 种 健康知晓 程度 评 价 结 档案号 建档日期 建档医生 责任人支/ 日 吸 烟 史 荤 素 咸 淡 克/ 周 种 类 类 无 初 中 高 果 心 脏 基 本 状 况 心电图诊断： 心电向量图： 心脏超声： 胸片： 实验室检查：甘油三脂 其它： 病 程 记 录 现病史： 既往史： 临床诊断： 治疗意见： 建议复诊时间： 心脏监测时间：心 脏 监 测 记 录 第 次 时间 月 日 时至 月 日 时共 小时 监测结果 会员签字： 处理意见：医生签字：
