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1、 报告编号: XXXX XX XXX第 1 页 共 6 页注册号无机房曳引驱动电梯定期检验（自检）报告使 用 单 位设 备 代 码设 备 名 称设 备 类 型设 备 型 式 自 检 单 位年 月 日检 验 日 期 单位名称 报告编号: XXXX XX XXX第 2 页 共 6 页注 意 事 项1.本报告依据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（ TSG T7001-2009） 制 定 ，适用于无机房曳引驱动电梯定期检验。2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验专用章或者公章无效。 报告编号: XXX
2、X XX XXX第 3 页 共 6 页无机房曳引驱动电梯定期检验（自检）报告设备名称 使 用 登 记 编 号使用单位设备使用地点使用单位代码 使用单位设备编号安全管理人员 制造日期制造单位规格型号 产品编号维护保养单位额定载重量 kg 额定速度 m/s设备技术参数 层 站 数 层 站 控制方式检验依据 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 （TSG T70012009）主要检验仪器设备多功能环境表激光导轨垂直仪接地电阻仪绝缘电阻仪钳形电流表万用电表限速器测试仪转速表钢丝绳探伤仪便携超声波探伤仪便携式磁粉探伤仪钢卷尺、钢直尺游标卡尺、塞尺弹簧秤、磁力线坠检验结论 合格 备注检验日期 年
3、月 日 下次检验日期 年 月 检验人员编 制： 日期：审 核：日期：批 准：日期：（施工单位公章或检验专用章）年 月 日 报告编号: XXXX XX XXX第 4 页 共 6 页电梯定期检验报告附页序号检验类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论(1)使用登记资料 符合/无此项(2)安全技术档案 符合/无此项(3)管理规章制度 符合/无此项(4)日常维护保养合同 符合/无此项1 B1技术资料1.4使用资料 (5)特种设备作业人员证 符合/无此项2 C 2.6 断错相保护 符合/无此项3 B 2.7(2)与照明等电路的控制关系 符合/无此项(1)工作状况 符合/无此项4 B 2.8 驱动主机
4、(3)轮槽磨损 符合/无此项(2)电气安全装置 符合/无此项5 B 2.11限速器 (3)动作速度校验 符合/无此项下次校验 年 月 日前6 C 2.12(2)接地连接 符合/无此项7 C2机房(机器设备间)及相关设备2.13 电气绝缘 动力 M；安全 M；照明 M(3)门锁 符合/无此项8 C3.4井道安全门 (4)电气安全装置 符合/无此项(3)门锁 符合/无此项9 C 3.5 井道检修门 (4)电气安全装置 符合/无此项10 B 3.10 极限开关 符合/无此项11 C 3.11 随行电缆 符合/无此项12 C 3.12 井道照明 符合/无此项(1)底坑底部 符合/无此项13 C3.13
5、 底坑设施与装置 (3)停止装置 符合/无此项14 B 3.15(2)电气安全装置 符合/无此项(3)缓冲器固定 符合/无此项(4)缓冲器液位和电气安全装置 符合/无此项15 B3 井道及相关设备3.16缓冲器(5)对重越程距离 最大允许垂直距离： （m）(1)检修装置 符合/无此项16 C4.1轿顶电气装置 (2)停止装置 符合/无此项17 C 4.3(3)安全窗（门）电气安全装置 符合/无此项18 C 4.5 对重（平衡重）的固定 符合/无此项19 C 4.6(2)轿 厢 超 面 积 载 货 电 梯 的 控 制 条 件 符合/无此项(1)紧急照明 符合/无此项20 B4.8紧急照明报警装置
6、 (2)紧急报警装置 符合/无此项21 C 4.9 地坎护脚板 符合/无此项22 C4轿厢与对重（平衡重）4.10 轿厢超载保护装置 符合/无此项 报告编号: XXXX XX XXX第 5 页 共 6 页序号检验类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论23 C 5.1 悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况变形： ；断丝：分散： 根；集中（ 股钢丝绳）： 根；磨损后： %原公称直径。24 C 5.2 绳端固定 符合/无此项(1)绳(链)端固定 符合/无此项(2)电气安全装置 符合/无此项25 C5.3补偿装置 (3)补偿绳防跳装置 符合/无此项26 C5 悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护
7、5.6 旋转部件的防护 符合/无此项(1)门扇间隙 实测（最大）： （mm）； 见附表27 C 6.2门间隙(2)人力施加在最不利点时间隙 符合/无此项(1)标记 符合/无此项(2)固定件 符合/无此项28 C 6.3玻璃门(3)防拖曳措施 符合/无此项29 B 6.4 防止门夹人的保护装置 符合/无此项30 C 6.5 门的运行与导向 符合/无此项31 B 6.6 自动关闭层门装置 符合/无此项32 B 6.7 紧急开锁装置 符合/无此项(1)锁紧型式 符合/无此项(2)锁紧元件啮合长度 实测（最小）： （mm）； 见附表(3)电气安全装置 符合/无此项33 B 6.8门的锁紧(4)轿门锁紧
8、装置 符合/无此项(1)机电联锁 符合/无此项34 B 6.9门的闭合 (2)电气安全装置 符合/无此项35 C6轿门与层门6.10 门刀、门锁滚轮与地坎间隙实测（最小/最大）： / （mm）见附表(2)检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置 符合/无此项36 C7.2轿顶上或轿厢内的作业场地(4)检修门（窗）开启时从轿内移动轿厢的要求 符合/无此项(2)检查机械制停装置工作位置的电气安全装置 符合/无此项37 C7.3底坑内的作业场地 (3)井道外电气复位装置 符合/无此项(2)平台进（出）装置与电气安全装置 符合/无此项38 C7无机房电梯附加项目 7.4平台上的作业场地 (3)机械锁定装
9、置与电气安全装置 符合/无此项 报告编号: XXXX XX XXX第 6 页 共 6 页序号检验类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论(4)活动式机械止挡装置 符合/无此项(5)检查机械止挡装置工作位置的电气安全装置 符合/无此项(1)装置的功能 符合/无此项39 B7.5紧急操作与动态试验装置 (4)停止装置 符合/无此项40 C7无机房电梯附加项目7.6(2)附加检修控制装置与轿顶检修的互锁 符合/无此项41 C 8.1 轿厢上行超速保护装置试验 符合/无此项42 C 8.2 耗能缓冲器试验 无此项/实测（最大）： （s）43 B 8.3(2)轿厢限速器安全钳联动试验 符合/无此项44 B 8.4 对 重 （ 平 衡 重 ） 限 速 器 安 全 钳 联 动 试 验 符合/无此项45 B 8.6 空载曳引力试验 符合/无此项46 C 8.7 运行试验 符合/无此项47 C 8.8 消防返回功能试验 符合/无此项48 B8 试验8.10 上行制动试验 符合/无此项49 A 8.11 下行制动试验 符合/无此项50 A8 附加试验 8.12 静态曳引试验 符合/无此项
