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1、沈阳军区总医院肾脏病科腹膜透析中心Peritoneal Dialysis Center, General Hospital of Shenyang Military Area Command1第一章 腹膜透析中心管理规程一、腹膜透析中心环境标准1操作治疗区应保持安静，光线充足。环境标准应 达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境：（1）细菌菌落总数：空气500cfu/m3，物体表面 10cfu/cm2，医护人员手10cfu/cm2。（2）不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染情况下立即进行相应指标的检测。2应当按照医院感染管理办法， 严格执
2、行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：进入患者皮下 组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有 创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。4患者使用的床单、被套、枕套等物品 应当一人一用一更 换。5污物处理区用于处理废弃透析液，必 须配备有盖式污物桶和洗手池。医 疗废弃物按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。6储藏区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。 应符合医
3、院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环 境（同上），并保持通 风、避光和干燥。二、腹膜透析中心的人员资质标准及腹透手术医师资格认定（一）医师沈阳军区总医院肾脏病科腹膜透析中心Peritoneal Dialysis Center, General Hospital of Shenyang Military Area Command2根据工作任务分工不同，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师。1腹膜透析中心的专职医师（1）应持有医师资格证书和医师执业证书，执业范围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专项技术培训。（2）掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）处方
4、设定，能独立制定和调整腹膜透析方案。（3）了解APD 透析处方的设定和调整。（4）掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理。2负责腹膜透析置管的医师经过培训合格的肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。3腹膜透析中心的负责医师（1）符合腹膜透析专职医师的资质要求。（2）具备中级以上专业技术职称。（3）具有丰富的腹膜透析专业知识和工作经验，能指导和培训下级医生完成对腹膜透析患者的随访和透析处方的设定和调整。（4）熟悉腹膜透析各种相关并发症的诊断和处理。（二）护士腹膜透析中心护士由专职护士和负责护师组成。1专职护士（1）应持有护士资格证书和护士执业证书，经过系统的腹
5、膜透析理论和临床培训沈阳军区总医院肾脏病科腹膜透析中心Peritoneal Dialysis Center, General Hospital of Shenyang Military Area Command33个月以上。（2）了解腹膜透析处方的设定和调整。（3）熟悉腹膜透析常见并发症的护理。（4）能够对患者进行腹膜透析操作培训。2负责护师（1）符合腹膜透析专职护士的要求。（2）具备护师以上专业技术职称，具备较丰富的腹膜透析护理经验和管理能力。（3）能指导下级护士完成对腹膜透析各种相关并发症的护理。（三）医师和护士与患者的比例开展腹膜透析的单位须配备腹膜透析专职医师和专职护士。腹膜透析中心门
6、诊随访患者在2030例以上要求配备1名腹膜透析专职医师和1名专职护士，每增加50例患者需增加专职护士1名。每增加80例患者需增加专职医师1名。应根据腹膜透析住院患者的数量酌情增加专职医师与护士人数。（四）腹膜透析手术医师资格认定1、持有医师资格证书和医师执业证书，受 过腹膜透析专项技术培训。2、肾脏病科独立工作 3 年以上。3、具备一定外科手术基础或外科轮转 3 个月以上。4、腹膜透析第 1 助手手术例数 50 例以上者。具备上述条件者，通过科室腹透月会讨论成为考核期手术医师。其后手术医师陪同手术10台，考核合格并通过月会讨论，正式成为手术医师。三、腹透中心各级人员职责(一)科主任职责沈阳军区
7、总医院肾脏病科腹膜透析中心Peritoneal Dialysis Center, General Hospital of Shenyang Military Area Command41、负责本中心的治疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2、制订中心工作计划，组织实施，经常督促检查，近期总结汇报。3、领导中心人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4、定时检查重点病人，并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。5、组织中心人员学习。运用国内外医学先进经验，开展新技术，新疗法。进行科研工作，及时总结经验。6、督促中心人员，认真执行各项规章制度和技术
8、操作常规， 严防并及时处理差错事故。7、确定医师轮换、值班、会诊、出 诊。组织领导有关中心对挂钩医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。8、参加门诊、会诊、出 诊，决定中心病员的转科转院和组织临床病例讨论。9、领导中心人员的业务训练和技术考核，提出升、 调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。(二)腹膜透析中心主治医 师职责1、在科主任的指导下，负责本中心一定范围的医疗、教学、科研、预防工作2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危，死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理、并向科主任
9、汇报。4、参加值班、门诊、会 诊、出 诊工作。5、主持临床病例讨论及会诊、 检查，修改下 级医师书 写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。沈阳军区总医院肾脏病科腹膜透析中心Peritoneal Dialysis Center, General Hospital of Shenyang Military Area Command56、认真执行各项规章制度和技术操作规范， 经常检查本病房的医疗护理质量， 严防差错事故。协助护士长做好病房管理。7、组织中心医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术，新 疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床教学，指导进修，实习医
10、师工作。（三）腹膜透析中心医师职责1、在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射检查工作。3、书写病历。4、向主治医师及时报告诊断，治 疗上的困难以及病员病情的变化情况。5、参加科内查房。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规， 亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗。严防差错事故。8、认真学习、运用国内外的先进医学技术，积极开展新技 术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病 员对医 疗、护理工作的意见，做好病员的思想工作。（四
11、）腹膜透析中心护士长职责1.组织、管理腹膜透析中心的护士，包括排班、学术 活动、继续教育、会议管理，每周至少检查一次各种登记本沈阳军区总医院肾脏病科腹膜透析中心Peritoneal Dialysis Center, General Hospital of Shenyang Military Area Command62.安排病人给责任护士及主管医生并及时通知有关人员3.定期检查中心的护理工作，作护理实施的评估4.熟悉各种护士的工作，充当护士的技术顾问， 监督护士职责的完成5.工作需要时，完成责任护士及其他护士的职责6.定期向护士及病人讲授腹透知识并作效果评估7.准备每月质量报表，组织每月质量管
12、理会议8.协调门诊与病房的关系9.协调透析中心与医院、科室及厂家的关系，每月核算透析物品10.组织并安排临床验证工作，负责临床验证的质量和资料登记11.组织腹透病友会，不断提出中心质量改进内容12.提出中心运作预算及工作人员福利13.中心仪器设备的管理14 安排和参加腹透的各种临床研究，积极发表论文，推广中心的成果15.制定并负责新护士及进修护士培训计划16.参加腹透查房及会议，协助制订会议议程并整理会议记要（五）腹透护士职责（一 置管前：1. 向病人解释透析及植管，缓解病人的紧张情绪，帮助病人及家属调整心态。与病人及其家属建立相互尊重、相互信任的伙伴关系。2. 明确手术时间，检查手术需用的各
13、种物品及术前准备。3检查术前准备，术后给病人腹带 1 个，小帽子 1 箱，兰夹子 2 个。（二 置管手术后对病人及其家属的培训沈阳军区总医院肾脏病科腹膜透析中心Peritoneal Dialysis Center, General Hospital of Shenyang Military Area Command71. 向病人及其家属介绍腹膜透析中心及其相关设施和管理。2. 按病人培训计划完成培训并根据评估表进行考核。3. 协调病人及其家属与医护人员之间的关系，帮助病人解决问题。4. 预订好家访及下次门诊随访的时间。（三 特殊门诊随访1. 事先预习并作出门诊计划，按门诊问卷评估病人的现状和问
14、题。2. 分析病人每日记录及现状，对新出院或转来、近期并发症和病情变化的病人，需向主治医师汇报。 3. 医生 处理后，责任护士整理好病人的病情、处理意见及化验结果，供周四腹透查房时讨论，讨论时责任 护士若因故不能在场， 应 交待周四的值班护士报告。4. 周四查房后若有治疗变更，通知病人及有关人员，连续随访并汇报。5. 预约下一次门诊随诊时间，如需再培训， 则约好再培训时间并制定再培训计划。 6. 按换管程序，协助医生完成管路的更换并登记（换管登记本）。7. 病人若因腹膜透析并发症或非肾科原因需去急诊或住院，与主治医生配合跟踪病人病情变化，作好登 记（住院登记本，合并症登记本），腹膜炎 时应在腹
15、膜炎登记本上登记。8.在腹透中心负责医师的安排下完成资料收集及临床科研工作（四 一般门诊随访1. 按照腹膜透析门诊随访常规，追踪病人病情变化，登记各种表格。2. 更新记载病人的透析处方、药物、化 验室检查。3. 详细记录病人的最后转归。沈阳军区总医院肾脏病科腹膜透析中心Peritoneal Dialysis Center, General Hospital of Shenyang Military Area Command84. 每月至少与病人接触一次（包括 电话随访），对 病情不稳定者应每 1-3 天接触一次，必要时进行家访。5. 不断评价病人的治疗效果，将病人病情变化及时反映给主治医师。6
16、. 帮助病人外出旅游时联系好透析物品的运送及联系方式，根据腹透病人外出旅游注意事项清单，细致作好旅行安排。7. 鼓励社会回归和康复，尽可能解除影响病人透析质量的家庭和社会因素。四、腹膜透析中心管理规则（一）病历管理为了加强腹膜透析中心病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，便于医疗、科研、教学 查阅，特制定腹膜透析病 历管理规定。1腹膜透析病历内容包括腹膜透析病历首页、 术前评估、手 术记录、腹膜透析导管出口情况、腹膜透析处方执行情况、 处方调整、腹膜透析随访（电话）记录、腹膜透析家访记录，实验室辅助检查、用 药情况及腹膜平衡试验、透析充分性和残余肾功能记录、营养状况评估（SGA ）、生活质量评估、腹膜炎记录、培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录等内容。2腹膜透析中心应使用本标准操作规程（SOP）中制定的病历，由腹膜透析医师和护士共同负责病历书写、保存与管理工作。腹膜透析病历记录应及时、正确、全面、连续，不得泄露患者隐私。严禁任何人涂改、伪造、隐
