中国脑血管病防治指南全文2010版

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1、中国脑血管病防治指南 全文目录：第一章 脑血管病的一级预防1 我国脑血管病的流行现状与发展趋势2 脑血管病的危险因素及其干预管理3 健康教育的内容与方法第二章 脑卒中的二级预防1 脑卒中复发的危险因素2 脑卒中复发的二级预防措施第三章 卒中单元第四章 脑卒中的院前处理第五章 急诊诊断及处理第六章 常见脑血管病的诊断和治疗1 短暂性脑缺血发作（TIA）2 脑梗死 3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 颅内静脉系统血栓形成第七章脑血管病的外科治疗第一节 出血性脑血管病第二节 缺血性脑血管病第八章脑血管病的血管内介入治疗第一节 颅内动脉瘤 第二节 脑动静脉畸形 第三节 动脉粥样硬化性脑血管病第九章 主要并

2、发症的处理1 颅内压增高2 血压的调控3 肺炎及肺水肿 4 血糖改变 5 吞咽困难6 上消化道出血7 尿失禁与尿路感染8 脑卒中后抑郁与焦虑状态9 心脏损害10 急性肾功能衰竭11 水电解质紊乱12 深部静脉血栓形成与肺栓塞13 脑卒中继发癫痫14 压疮15 体温异常第十章 脑血管病的护理1 急诊常规护理2 昏迷的护理3 瘫痪的护理 4 上消化道出血的护理5 压疮的护理第十一章脑血管病的康复第一节 脑卒中康复的基本条件第二节 主要神经功能障碍的康复附录 脑血管疾病分类（1995 年）附录 常用脑卒中量表附录 相关疾病临床常用药物参考第一章脑血管病的一级预防（概述）脑血管病的一级预防系指发病前的

3、预 防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势随着我国国民经济的快速发展，人们 生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居

4、民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在 20 世纪 90 年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。国内完成的 7 城市和 21 省农村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为 219/10 万、116/10 万和 719/10 万；农村地区分别为 185/10 万、142/10 万和 394/10 万。据此估算，全国每年新发脑卒中约 200 万人；每年死于脑血管病约 150 万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600700 万。脑血管病是致残率很高的疾病。据统计 ，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残

5、者约占 40%。目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在 100 亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200 亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。与西方工业发达国家相比，所不同的是我国 脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因尚不十分明确。值得引起重视的是当前我国高血压患者的数量正在快速递增，且多数患者血压控制不理想，这可能是导致脑血管病高发的最主要原因。此外，人口老龄化的进程加速也是一个重要的影响因素。预计到 2030 年，我国 60 岁以上的人口将达到 3 亿以上，而脑血管病首次发病者约有 2/3 是在 60 岁以上的老年人口。另一个不容忽视的原因，即

6、很多人由于缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生活方式。因此，预计脑血管病近期在我国还会继续上升，造成的危害也将日趋严重。所以进一步加大防治力度，尽快降低卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。第二节脑血管病的危险因素及其干预管理脑血管病的危险因素分为可干预与不可干 预两种，年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长，脑卒中的危险性持续增加， 55 岁以后每 10 年卒中的危险性增加 1 倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女之比约为 1.11.51。此外, 不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性。可干预的一些主要危险因素包括

7、高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。现分述如下：一、高血压 国内外几乎所有研究均证实，高血压 是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是一种直接的、持续的、并且是独立的。近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压（收缩压 160mmHg ，舒张压70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术（但术前必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症以及患者的身体状况等进行全面的分析讨论后确定）。八、肥胖肥胖人群易患心脑血管病已有不少研究 证据。这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。 Miall

8、 等在南威尔士的研究显示，超过标准体重 20以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加。国内对 10 个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为 2.2。近年有几项大型研究显示，腹部肥胖比体重指数（ BMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。Walker 等人调查了年龄在 4075 岁的 28643 名男性健康自由职业者。在调整了年龄等其他影响因素后，相对于低体重指数的男性而言，高体重指数者卒中相对危险度为 1.29，但以腰/ 臀围比进行比较时其相对危险度为 2.33。有人研究了女性超重和脑卒中之间的关系， 发现随着 BMI的增加其缺血性卒中的相对危险也随之增加。

9、BMI 在 2728.9时相对危险度为 1.75，2931.9 时为 1.90, 到 32 以上时为2.37。还有一些证据显示 18 岁以后体重增加也会增加缺血性卒中的危险。因此认为男性腹部肥胖和女性 BMI 增高是卒中的一个独立危险因素。目前世界卫生组织的分类标准以 BMI（kg/m 2 ）25.029.9为超重，BMI30 为肥胖，此 标准是以西方人群的研究数据为依据制定的。由于亚洲人的体重指数明显低于西方人，故一些亚洲国家的专家提出应重新定义，建议在亚洲人群中以 BMI 23.024.9 为超重，25 为肥胖，但 这个定义的依据并未包括中国人的研究数据。最近我国专家根据多项研究分析结果，

10、制定出了适合国人的超重和肥胖标准（见表 7）。表 7 中国成年人超重和肥胖的界限值* 相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集建 议：（ 1）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险。（ 2）提倡健康的生活方式和良好的饮 食习惯。成年人的BMI（kg/m 2 ）应控制在1.5；48 小 时内接受过肝素治疗（aPTT 超出正常范围）。 血小板计数 180mmHg ，或舒张压 100mmHg 。 妊娠。 不合作。（ 3 ）溶栓药物治疗方法 尿激酶： 100 万 IU -150 万 IU ，溶于生理 盐水 100-200ml 中，持 续静滴 3

11、0min 。 rtPA ：剂量为 0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg) ，先静脉推注 10% (1min) ，其余剂量连续静滴， 60min 滴完 。（ 4 ）溶栓治疗时的注意事项 将患者收到 ICU 或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中 1 次 /15 min ；随后 6h 内， 1 次/30 min ；此后 1 次/60 min ，直至 24h 。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅 CT 检查。 血压的监测：溶栓的最初 2h 内 1 次 /15 min ，随后 6h 内为 1 次 /30 min ，此后，

12、1 次 /60 min ，直至 24h 。如果收缩压 185mmHg 或者舒张压 105mmHg ，更应多次检查血压。可酌情选用 -受体阻滞 剂，如拉 贝洛尔、压宁定等。如果收缩压230mmHg 或舒张压140mmHg ，可静滴硝普钠。 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 溶栓治 疗后 24 小 时内一般不用抗凝、抗血小板 药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林 300mg/d，共 10 天，以后改为维持量 75100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。建 议： （ 1 ） 对经过严格选择的发病 3h 内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选 rt

13、PA ，无条件采用 rtPA 时，可用尿激酶替代。（ 2 ） 发病 3-6h 的急性缺血性脑卒中患者可 应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。（ 3 ） 对发病 6h 以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。（ 4 ）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间 窗和适应证可以适当放宽。（ 5 ）超过时间窗溶栓多不会增加治疗 效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。2、降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维 蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高

14、纤维蛋白原血症患者。（ 1）巴曲酶国内已应用多年，积累了一定临床经验 。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病 72 小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。（ 2）降纤酶近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率，发病 6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至 130mg/dl 以下时增加了出血倾向。（ 3 ） 其他降纤制剂如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也

15、有应用。建 议： （ 1）脑梗死早期（特别是 12 小时以内）可 选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。（ 2）应严格掌握适应证、禁忌证。3、抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复 发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。但急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议。（ 1）普通肝素（unfractionated heparin,UFH）虽然 UFH 在国外常用于 脑梗死的治疗，但全量的 UFH 作为一种治疗选择尚无临床试验报告。低或中等剂量 UFH 皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风

16、险也同时增加。（ 2 ） 低分子肝素 （ Low Molecular Weight Heparin ， LMWH ）国外一些研究对低分子肝素治疗缺血性卒中 疗效的评价不一，香港对两种剂量 LMWH 进行临床观察，皮下注射低分子肝素治疗发病 48 小时内的缺血性卒中 10 天，显示大剂量组（4100U皮下注射，每日 2 次）6 个月时死亡率明显降低。但是欧洲 3 个临床试验没有显示同样的结果。（ 3）类肝素美国的 TOAST 试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。（ 4）抗凝作为辅助治疗静脉溶栓后使用肝素，可以增加血管再通率，但是出血并 发症也增加。对防止血管再闭塞的作用尚需进行更多的临床试验。国外多数研究认为溶栓后 24 小时内不主张使用抗凝治疗