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1、July, 2014,以循证护理为题目的论文(19992009)中国科技期刊全文数据库2050篇维普期刊全文数据库2063篇,循证护理Evidence-based nursing, EBN,July, 2014,理论探讨 冯先琼，成翼娟，李继坪等. 循证护理:护理发展新动向.实用护理杂志, 2001,17(6):1-2. (130 cited)胡雁,杨英华.“实证为基础的护理”的理论与实践. 中华护理杂志, 2001, 36(4):245-248. (80 cited)等循证实践 谭娴玲, 张竹馨. 循证护理在哮喘患儿家长依从性控制中作用研究. 护士进修杂志, 2004, 19(12): 10
2、82-1083.陈翔等. 循证护理在静脉留置针临床应用中的实践.国际医药卫生导报,2004,10(10):159-160.循证研究 袁浩斌, 钱晓路, 张美娟. 盆底肌锻炼治疗压力性尿失禁效果的系统评价. 现代护理. 2004, 10(1):3-4. 钱晓路,袁浩斌,张美娟.中药湿润烧伤膏(MEBO)治疗压疮随机对照试验的Meta分析.护理研究,2005,19(11A): 23382340.,July, 2014,循证医学（Evidence-based Medicine),July, 2014,循证医学,概念：循证医学即遵循证据的科学，是指医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究
3、证据，结合医师个人经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿，三者缺一不可，从而保证患者得到当前最好的治疗效果。,July, 2014,当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候， 按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗? 摘自-“健康报”2002.3,July, 2014,当病人走进医院求诊的时候，你会,问诊物理检查化学检验治疗措施（药物；手术等）-干预相关建议,July, 2014,你是否
4、想过：你的方法、措施和建议是最好的吗？最有效的吗？最有价值的吗？大多数人会回答：我是按照教科书做的医学院的老师是这么教的有关文献是这么说的,July, 2014,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统评价证明): 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据)
5、Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989,July, 2014,过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率。19871988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5和1.2)，从而否定了这一疗法，美国随
6、即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。,让我们来看看几个例子,错误的东西要及时制止,July, 2014,阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (162.5mgd4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70-80，AMI临床治疗水平无疑大大提高。,
7、让我们来看看几个例子,正确的东西要及时挖掘,July, 2014,这些研究的重要启示,实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无 效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上,July, 2014,第一节 EBM的产生,1、背景21世纪临床医学面临多种挑战 疾病谱改变： 单因素疾病多因素疾病 RCT和SR成为判断疗效的金标准 医疗资源有限： 呼吁成本-效果最优化 卫生资源的合理配置和高效使用 证据结论不一致： 同一疾病同一干预措施 多个RCT 不同的结论怎样判效，如何选择,
8、July, 2014,一、EBM的产生,医疗模式转变： 以疾病为中心，以病人为中心 终点指标代替中间指标 以人为本，质量至上 太多选择，难以选择： 医生怎样循证决策 病人如何知情选择 医疗事故举证责任倒置： 医师如何依法规范行医, 循证保护自己 循证医学应运而生 解决新问题的新思路、新方法,July, 2014,2. 经典循证医学：一个循证实践的医学过程,强调医生对病人的诊断和治疗应根据：当前可得的最好临床证据 结合自己的临床技能和经验 尊重病人的选择和意愿结果是： 医生和病人形成诊治联盟， 病人获得当前最好的治疗效果,July, 2014,经验医学和循证医学的异同,July, 2014,循证
9、临床决策模式,July, 2014,3、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关,（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。 （2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代本草图经中提出：通过人体试验验证人参效果。（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著考证一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰
10、医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。,July, 2014,3、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关,（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。 （
11、9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomized controlled trial, RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。 （11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta-分析（Meta-alalysis）一词及其统计学分析方法。 （12）1982年，英国Chalm
12、ers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。,July, 2014,4、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础,始于1970年代的系统评价（Systematic Review, SR）为循证医学的产生提供了最好的证据,July, 2014,5、循证医学产生的标志,Evidence-based medicine: A new approach to teaching the practice of medicineJAMA 1
13、992,268:2420-2425 -加拿大McMaster大学Gordon Guyatt领导的循证医学工作组（Evidence-based medicine Working Group）该文首次提出循证医学的概念，标志循证医学的诞生，表明一种新的医学实践模式正在兴起。,July, 2014,概念发展,1972年英国流行病学家Cochrane提出循证医学思想1991年加拿大学者Guyatt最先使用EBM术语 1992年加拿大sacket对循证医学的概念进行整理和完善 1993年在英国率先成立了Cochrane协作网(提供最佳研究 证据的国际组织） ,July, 2014,1998.7.4 英国
14、财经时报 (Financial Times) 认为循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一, 是一场发生在病房里的革命2002.8.4 美国华盛顿邮报 (Washington Post) 将循证医学称为医学史上又一最杰出成就,July, 2014,随着循证思想的广泛传播，出现了诸多的循证应用领域，比如：循证心血管病学、循证护理、循证药学、循证儿童卫生保健等等，由此，人们开始使用“循证实践”(evidence-based practice,EBP)来概括发现、评价和应用科学证据制定临床决策
15、和进行卫生服务系统管理的整个过程。 循证保健（EBHC）的最终目的是为“决策者”提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来进行临床和医疗卫生服务决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。,July, 2014,当加拿大McMaster大学护理系Alba DiCenso教授提出循证护理时，其观点迅速得到了广泛的关注和研究 A professor in the School of Nursing and in the Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics at McMaster University
16、. She is a career scientist of the Ontario Ministry of Health and co-editor of the journal advanced nursing,全球“循证护理”发展状况,July, 2014,Nursing Standard杂志从1996年开始组织了全球第一个 “循证护理”中心（NHSCRD） 该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统综述，并发表其结果1996年澳大利亚的Joanna Briggs “循证护理”中心（JBI）成立，JBI是目前全球最大的循证护理中心，JBI在全球有21个“循证护理”分中心，遍布大洋洲、欧洲、北美洲、亚洲、非洲。,
