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1、1医 务 人 员 医 保 手 册 （2011 年版)目 录一、医护人员要求 1-15 页（一）. 基本医保知识1-7 页（二）. 普通门诊就诊、入院出院、门诊大病须知8-11 页（三）.工伤保险内容 12-13 页（四）.生育保险内容 14-15 页二、药房、社康、医技及治疗科室要求16 页三、病案人员要求16 页四、药剂科要求16 页五、社康人员要求16-17 页六、收费及挂号人员要求17-19 页七、医保新办法部分要点20-21 页八、协议书处罚内容.22-24页九、信用等级评定管理办法核心内容25页十、 深圳市社会医疗保险新办法核心要点26-33页宝安区人民医院医保科2011-1-132
2、一、医护人员要求（一）基本医保知识1、认真核验社保卡是否与本人相符，拒 绝冒卡服务，没收冒卡有 奖。2、严格首诊负责制，因病施治，合理 检查、治 疗、用药、收费：2.1 严格执行处方管理办法和宝安区人民医院药品使用管理规定，遵循基本医疗原则，能国产不进口、能一般检查不特殊检查、能低不高、能少不多。门诊特检项目阳性率60%。2.2 同一代抗菌素首选 A 类、B 类药，同类药中首选有效、价低的药品。C 类、 D 类、中成药、贵重药、进口药不作为首选。即能用国产药就不用进口药，能用一种 药就不用两种药，能用简单药就不用复杂药，关键看疗效。有效药不一定贵，贵药 不一定有效。2.3 严格限制性用药指征，
3、杜绝无指征滥用标注了适应 症的药品，应有相应的临床体征、 实验室和辅助检查依据，以及相应的临床诊断依据；标注限二线 用药的，必须有一线用药无效或不能耐受的依据；限工伤保险 用药的，其他险种不能记账。2.4 用量原则：一般疾病3 天；慢性病7 天；门诊大病可放宽，但1 个月。2.5 医保药品分类标识：a甲类医保 药品； b乙类医保药品c广东地方 补充医保药品 d深圳地方补充医保药品g仅工伤保险使用的药 m民族类药p限生育保险 Z 类- 自费药品3、所有医保处方应填写参保人社保卡号，并加盖医生工号的签章；4、对委托他人代开药的，应要求被委托人出具委托人的社保卡和门诊病历本，在所开具 处方的左上角注
4、明“委托开药”。35、综合医保个人账户超过 3894 元的（具体数据每年由社保局公布），其超过部分用于父母、配偶及子女门诊就医时，应要求就诊者出具本人的社保卡或少儿医保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；处方背面留下就诊者(或监护人)姓名、联系电话并注明与参保人的关系。6、院本部应建立农民工及住院医保专用诊室，以改善服务并控制不合理费用。 对医院下辖社康转诊来的此类参保人，实行指定诊室看病，并加盖 专用章。7、对其它医院转诊到院本部的参保人，门急诊接诊医生必须在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章，否则参保人费用不能报销。如接 诊医生发生过度诊疗行为，引 发转出医院或参保人投诉，一经查实，将按本协
5、议第 76 条规定处理。8、尽可能使用医保目录内项目。提供医保目 录外项目以及植入体内的医用材料时， 严格履行“告知”义务，征得参保人或其家属同意并签字确认（工伤患者还需征得用人单位同意签字）。4未签知情同意书而发生医疗费用纠纷的，由科室负责解决。9、执行床位费收费标准，低于最高支付标准的，按实际标准收费。 10、严格住院标准，避免轻病住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住ICU、CCU 等病房。如以各种借口推诿参保人( 尤其是急、危、重症者 )的，由科室承担拒收所造成的责任。及时为符合临床出院标准的参保人办理出院。对该出院而拒不出院的参保人，及时报告医保科处理。11、参保人住院时，核
6、实病人身份， 查阅是否有本人身份 证和社保卡复印件(少儿医保还需提供监护人身份证复印件) (工伤员工由住院收费处通知收治科室)，并存放病历中，同时在病历首页登记社保卡号，并将参保人指纹留在入院通知书上。出院时，确 认人卡相符后，在社保卡复印件上填写“ 人卡相符” 字 样并签字。 发现冒卡住院的，报告医保科领取奖励。深圳市宝安区人民医院The Peoples Hospital of Baoan Shenzhen医保（工伤）自费项目同意书姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号数量 金额 患者（家属）签字 医生签字项目日期 自费项目 单价灭活费 辐照费 输血费储血费超床位费超床位费超床位费及空调费 超
7、床位费5空调降温费或取暖费 12 元空调降温费或取暖费 10 元 空调降温费或取暖费 7 元 自费 材料及其它 日期 药品名称、规格 单价 数量 金额 患者（家属）签字 医生签字自费药品 注：劳务工床位费 37 元/天；其他险种床位费 60 元/天。12、对疑似意外伤害的病人，首诊医生在病历记录中必须详细客观记录患者受伤的时间（精确到时分）、地点、原因及受伤经过、受伤部位等（如半小 时前在骑电动车被汽车撞伤右腿外侧，此类 不可医保记帐），并不得随意更改病历。对符合意外伤害住院条件的参保人，除上述要求外，还需患者填写参保人意外伤害书面材料，必要时还需提供旁 证书面材料。格式如下：本人，在 时地，
8、情况下因导致受伤。以上所述情况属实，如提供虚假材料，一切法律责任自负。签名（并按指模）：年 月日13、参保人出院后，由于疾病原因确需在 10 日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，6经科主任签字同意后，才能到医保科核准盖章开通。14、具有市外转诊资格的 14 家定点医院：深圳市第一至第九医院，北大医院、市中医院、市妇保院、市眼科医院、孙逸仙心血管医院。广州 10 家定点医院（经转诊前往住院的可直接刷卡记账）：中山附属肿瘤医院，中大附属一院 GZ200、三院 GZ700、六院 GZ800，省医 GZ300，省第二中医院，广州医学院附属肿瘤医院GZ400，广州市第一人民医院 GZ600，广州军区
9、广州总医院 GZ500，中山大学中山眼科医院GZ110。15、参保人在本院发生医疗事故的，医院 应在鉴定确认之日起 l5 日内书面通知社保局，由此引发的费用由医院承担。16、住院期间，参保人经医院同意到院外其它医院进行医保目录内的各类检查、治 疗、购药的，由科室主诊医生填写 深圳市宝安区人民医院院外检查治疗申请单，写明病情需要，科主任签字，医保科核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；期间，医保科将按“外送项目” 向社保局申请准入，以便出院时纳 入当次住院费用一并结算。病人出院时，科室应注意医嘱及费用清单中有无遗漏“外送项目”，并在住院病历中附以下材料（备查）： 深圳市宝安区人民医院院外 检查
10、治 疗申请单； 院外检查报告单、有效发票、7费用明细清单原件及复印件；院外购药清单、有效发票；17、严格遵循诊疗规范和医疗器械分类规则，病 历中使用的各种检查、治 疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录 及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料， 应在病历中准确记录相关病情、使用种 类及数量，并在病 历中附上材料的条型码或标签。18、住院医保、农民工医保门诊基金，社保局每月按每绑定人数 6 元标准拨付（准备提至 8元），医院自行包干。年度总结算时，结余奖励：门诊基金使用率 结余额奖励比例 剩余结转下年使用比例使用率90% 50% 50%80%使用率90% 40% 60%60%使用率8
11、0% 30% 70%使用率60% 0 100%19、年度实际住院次均医保总费用(含月结算时已扣减的超标准费用，下同)超标的，按标准 8447.00 元支付（其中普通住院次均医保费用标准 6592.00 元，病种摊入住院次均医保费用标准 701.00 元，超 3 倍摊入 住院次均医保费用标准 836.00 元，特材摊入住院次均医保费用标准319.00 元）。低于标准的，年度总结算时，结余奖励：住院基金使用率 结余额奖励比例 剩余结转下年使用比例使用率90% 50 080%使用率90% 40% 0使用率80% 30% 0(一)普通住院次均医保 费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准
12、结算，采取同类型、同级别医院标 准一致的原则， 计算近三年普通住院医保费用(特材、超 3 倍除外) 平均值作为标准。(二)病种摊入住院次均医保费用标准：病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准 2 倍以上、病例数 30 例以上的， 按病种结 算(以 ICD-10 疾病编码为准)；未达标准的，取消病种结算，只按普通住院 结算；达到病种费用标准，按病种结算。我院有 12 个病种8病种 序号病种名称 病种编码（ICD 码）本院病种结算支付标准主要相关科室1 脑出血 I61 43040 神经内、外科、ICU2 脑梗塞 I63 9980 神经内、外科、综合科、中医3 心绞痛 I20 13700
13、 心内科、综合科4 急性心肌梗死 I21 21020 心内科 、ICU5 胃恶性肿瘤 C16 12250 外一科、肿瘤科等6 结肠恶性肿瘤 C18 13220 外一科、肿瘤科等7 肝和肝内胆管恶性肿瘤 C22 15690 外一科、肿瘤科等8 支气管和肺恶性肿瘤 C34 12710 呼吸、胸外、肿瘤科9 急性胰腺炎 K85 12140 消化、外一科10 肝纤维化和硬变 K74 11240 消化、外一科、内三、中医11 慢性病毒性肝炎 B18 8720 内三、中医12 恶性肿瘤放疗 Z51.0 15190 肿瘤科、内三、中医、心内科、综合科病种摊入住院次均医保费用标准=(病种住院次均医保费用-普通
14、住院次均医保费用标准)病种住院人次医保住院总人次(三 )超 3 倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准 3 倍的，超出部份的 90，按服务项目结算，其余的 1O纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范 围。超 3 倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准 3 倍以上部分 90的总和医保住院总人次20、年度内所有参保人住院目录外自费额， 应控制在参保人住院医疗总费用的 25以内。921、年度住门比标准为 0.0224，其中 门急诊人次按同一参保人在同一医院 4 小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。门诊人次、住院人次包括综合医保、住院医保、农民工医保的 门诊人次和住院人次。所有生育医保参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。22、门诊特检费用标准 0.4 元。23、需填写深圳市医保门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单的对象及项目有哪些？办理流程？填写对象：综合医保参保人；大型设备检查治疗项目包括：心脏彩超(UCG)； 活动平板心电图(ECG-ETT)； CT；动态心电图 (HOLTER)； 彩色多普勒血流图(TCD)；核磁共振成像(MRI)； 震波碎石治疗肾、胆 结 石(ESWL)；高压氧舱治 疗(HBO) ； 单光子发射计算机断 层显像(SPECT)；数字减影血管造影(DSA
