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1、1 、抗菌 药 物使用率偏高 ,但联合用药率较低。抗菌药物使用应根据细菌对药物的敏感性及药物到达感染部位的浓度来选择合适的药物, 致病菌尚未明确或病情危急时, 可根据感染的部位及患者的年龄、 病史、 临床特征等进行 经验治疗。经验性的治疗方案是以各种感染常见致病菌的种类及其目前对抗菌药物的敏感性为基础制定的, 并非个人经验。单纯的病毒感染、 非感染所致的发热不应选用抗菌药物。然而, 抗菌 药物在实际应用过程中使用率偏高的现象比比皆是。我院在相关文件精神指导下，今年对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但与相关要求仍有一定差距。2、无指征和预防用药过多。临床工作中,无论门诊还是住
2、院患者, 都存在抗菌药 物应用比例偏高的现象, 医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,有的甚至缺乏应用指征, 抗菌药物被滥用。如在门诊或急诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物; 有的临床医师一旦 发现患者有发热现 象, 便开始应用抗生素, 既不查询发热原因, 也不做相应病原检查。事实上, 这不但违反临床诊疗常规,也违反了合理用药原则。3、由于缺乏病原微生物检测, 医生选用抗菌药物时,往往具有较大的随意性和盲目性。 （病原学检查 抗菌药物合理应用的关键因素之一是临床医生的病原检查送检意识。我院病原检查送检率仅为 38.2%,分析原因主要为技术因素:首先是检出率较低,目前我院病原检查阳性
3、率为 35.0%40.0%, 往往 临床病例感染征象明显但无法检出有意义病原菌; 其次,病原检查 多采用传统细菌培养法,该方法耗时长,阳性培养结果 34d 才能报告,而血培养阴性结果 7d 后才能报告,不便于早期指导临床针对性用药。这两方面因素很大程度影响了医生的送检积极性。此外,单病种核算、医疗保险等规定也制约了医生的送检行为。）4、给药方式和剂量存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,这说明抗菌药物给药方式非常不合理。但在使用剂量方面,没有用大剂量、超剂量现象存在。5、围手术期用药过多、起点过高、外科手术抗菌药物使用率过高， 围手术期预防用抗菌药物三代头孢菌素类较多,
4、甚至在没有任何严重感染指征的情况下。手术患者抗菌素使用率过高,外科系统手术患者抗菌药物使用率几近为 100 % , I 类切口联用抗菌药物率也相对较高。一、不合理使用抗菌药物大致的几种情况1 用于非细 菌感染的病毒感染。 对各种单纯性病毒感染的病人，如流感, 咽喉炎 , 上呼吸道感染, 小儿秋季腹泻等多系病毒感染所致, 若无合并细菌感染, 盲目使用抗菌药治疗, 不仅无明显疗效, 而且增加了患者的经济负但。2 对感染的病原体不明确，且不做 细菌培养和药敏试验，选用对病原体或感染无效或疗效不强， 甚至耐药的抗菌药物，致使治疗不佳，耽误了治疗时间致使病情加重。例如病例：范某，女，89 岁，因急性脑血
5、管病入神经内科治疗，入院开始有泌尿系感染，给予阿洛西林钠治疗后，泌尿系感染好转。但住院 12 天后出现体温升高，T 最高达 40，诊断为院内获 得性肺炎，临床给予拉氧头孢钠 1g bid 静点 3 天后，加头孢西丁钠 2g 静点联合治疗 3 天后病人死亡。该患者为老年女性，基础疾病较多，身体条件差，肺部感染不排除有耐药菌的可能。院内获得性肺炎常见致病菌以 G-菌为主，治 疗应该重拳出击。但是 临床选的拉氧头孢是半合成氧头孢烯类广谱抗菌药，抗菌谱与第三代头孢相似，只是对厌氧菌作用明显强于一、二、三代头孢，患者用药三天后体温仍高，效果不佳，考虑换药或加药联合治疗时，不应选头孢西丁，头孢西丁属于头霉
6、素类，其作用特点与作用机制与拉氧头孢相同，对 G-菌更弱，不能起到 联合协同加强治疗 作用，使病人病情加重。院内感染病原体往往较复杂，需要进行细菌培养和药敏试验，针对性地治疗，有的放矢有助于提高治疗效果降低毒副反应和延缓耐药性的产生。3 对抗生素相关知 识不了解，对分布、半衰期、适应症和特性等不清楚，用在病人身上不见效。如病例李某：女，66 岁，因 3级高血压住心内科治疗，住院期间出现了泌尿系感染，临床医生先给予了莫西沙星 0.4g qd 静点治 疗 5 天后效果不佳，后改用依替米星 0.2g qd 静点 7 天后好转治愈。喹诺酮类药左氧氟沙星等在泌尿系感染治疗时有很好的治疗效果，泌尿系感染治
7、疗指南也推荐首选喹诺酮类药，但是，莫西沙星药动学特点是吸收后迅速分布于体液及组织中，在血浆、支气管黏膜、肺泡巨噬体中、上皮液均有很高的浓度，尿中浓度相对较低，主要通过粪便排泄。如果用于治疗泌尿系感染很难达到有效的杀菌浓度，因此，莫西沙星的说明书适应症：成人（18 岁）上呼吸道和下呼吸道感染，如：急性窦炎，慢性支气管炎急性发作，社区获得性肺炎；以及皮肤和软组织感染。没有批准用于泌尿系感染。用莫西沙星治疗泌尿系统感染，这是超适应症用药。4 给药间隔时间、剂量和疗程不足或过大。例如 -内酰胺类抗生素是浓度依赖型抗生素，必须保证血药浓度大于 MIC 值时才能发挥抗菌作用，正确的给药方式为每 68 小时
8、给药一次，且宜用 100 ml 输液滴注， 这样才能保证 在体内保持足够杀灭细菌的血药浓度。但临床中常一天两次给药，甚至门诊病人有的一天一次给药，给药间隔时间过长，造成血药浓度不够而降低治疗效果，且还极易产生耐药性。剂量和疗程不足会导致感染治疗不彻底，容易复发，且易产生耐药性，增加病人治疗费用。5 给药途径不正确，致使 药效不佳。例如病例崔某：女，77岁，因肺部感染、呼吸衰竭入院治疗，因长期应用抗菌药致使出现伪膜性肠炎，临床给予去甲万古霉素 400mg bid 静脉滴注治疗，去甲万古霉素治疗伪膜性肠炎应该口服给药，静脉给药在肠道内达不到有效地杀菌浓度，不能达到治疗目的。6 不适当的联合用药 ，
9、扩大联合用药的指征。如克林霉素与大环内酯、青霉素类药物联用。个别还有同类药物组合联用，如阿莫西林克拉维酸联合头孢哌酮舒巴坦。 7 无指征或指征不强 的预防用药。在无合并感染情况下，术前一个多星期便开始使用抗生素，由于抗生素在体内代谢排泄，过早预防性应用抗生素，不仅达不到预防感染的目的，徒然增加治疗费用，而且抗生素的毒副作用容易对病人造成负面的影响。正确的措施是术前 0.52 小时内给药，手 术时间长时补充一次剂量即可。8 忽视病人特殊的生理病理条件， 选用不适宜的抗菌药物。例如，氨基糖甙类抗生素有明显的肾、耳毒性，不宜作为一线用药，国家卫生部规定不能用于 65 岁以上老年人、6 岁以下儿童和孕
10、妇，但仍有发现把氨基糖甙类作为首选药物、预防感染药物的现象。9 忽视抗菌药潜在的不良反应。例如病例 1：杨某，女，84 岁，因双侧肺炎、食管型孔疝、反流性食管炎住呼吸科治疗，患者住院 7 天后检查大便潜血阳性，随后血小板呈进行性下降，最低PIT 为 20109/L，住院第 11 天临床抗感染治疗换用头孢哌酮舒巴坦 3g bid 静点治疗，因头孢哌酮舒巴坦钠影响 Vit K 的合成，使凝血酶原降低导致出血，可使患者出血的风险加大，此时就不适宜选用；病例 2：沈某，男，76 岁，因脑出血住院治疗，住院期间出现了肺部感染，临床给予泰能 500mg q8h 静点治疗，泰能的不良反应中神经毒性在老年人群
11、中发生率较高，患者为老年男性，又是脑部受损，如因病情需要用碳青霉烯类抗菌药，此时应选用美罗培南较安全，而不应该选用有潜在危险的泰能。不合理的选用容易造成药害事故和医疗纠纷，临床在选择药物治疗时，应尽可能的避免选用增加风险的药使用，现在这些情况，值得引起临床重视。10 改变抗菌药的给药 途径，用于局部粘膜。我院外科经常给术后病人雾化吸入庆大霉素 12 周，甚至各别长达 4 周。 抗菌药物临床应用指南中指出皮肤黏膜局部应用抗菌药后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而引起过敏反应或导致耐药菌产生。庆大霉素是静脉注射剂，雾化使用是否能起到药效目前没有充分证据，而雾化是很容易产生耐药菌，这样使用会给以后的治疗造成困难。
