《念珠菌病临床诊疗指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《念珠菌病临床诊疗指南（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、念珠菌病临床诊疗指南(IDSA，2009 年增补版)美国感染病学会（IDSA）的专家组，曾经编写了系统性念珠菌病（invasive candidiasis ，也译为侵袭性念珠菌病）、粘膜念珠菌病（mucosal candidiasis）的诊疗指南，发表于 2004 年的Clinical Infectious Diseases 杂志，指南提供的诊疗建议，被医务工作者广泛应用于临床工作。2004 年之后，数种新型抗真菌药物上市，数个念珠菌病相关的临床试验的研究报告相继发表，在既往指南的基础上，新指南在相关方面进行了增补或修改。缩写AmB-d：两性霉素 B 去氧胆酸盐LFAmBs：两性霉素 B 的含
2、脂复合制剂，包括：L-AmB：两性霉素 B 脂质体ABLC：两性霉素 B 脂质复合体ABCD：两性霉素 B 胆固醇复合体注释：文中粒细胞缺乏病人英文原文为 neutropenic patients，直译为粒细胞减少病人，但译者觉得译为粒细胞缺乏病人更为准确。摘要2004 年版念珠菌病诊疗指南发表之后，念珠菌病的治疗发生了一些变化。棘白菌素类、广谱吡咯类抗真菌药物治疗念珠菌血症、其他系统性念珠菌病、粘膜念珠菌病的临床疗效得到了更为广泛的考察，使这些疾病治疗策略发生了变化。比较少见的系统性念珠菌病，如慢性播散性念珠菌病、骨髓炎、中枢神经系统感染等，2004 年以来很少有研究结果发表，相关论文主要为
3、治疗经验、病例报道或者小样本的临床研究，其结论多只是为新的治疗策略的效果提供一些证据，这些疾病的治疗策略变化不大。摘要部分概括了新指南的主要诊疗建议，后文会有更为详细的叙述。念珠菌菌血症，非粒细胞缺乏病人1对于绝大多数成年病人，推荐给予以下初始治疗：氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量 400mg/d（6mg/kg/d）。或者，棘白菌素类药物（卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d）（A）。对于病情严重程度为中重度的病人，或者病人近期内接受过吡咯类抗真菌药物治疗，专家更倾向于推荐
4、使用棘白菌素类抗真菌药物(A-III)。对于病情较轻，近期没有接受过吡咯类抗真菌药物治疗的病人，可以使用氟康唑治疗(A-III)。小儿病人可以使用相同的治疗策略，但需要调整给药剂量。2病人接受棘白菌素类药物治疗后，如果致病念珠菌对氟康唑敏感（如白色念珠菌），并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代棘白菌素类药物继续治疗(A-II)。3光滑念珠菌引起感染时，推荐使用棘白菌素类药物进行治疗(B-III)。在确定光滑念珠菌对吡咯类药物敏感之前，不推荐使用氟康唑、伏立康唑替代棘白菌素类药物继续治疗(B-III)。如果病人初始治疗时使用氟康唑、伏立康唑，如果病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴
5、性结果，继续使用吡咯类药物完成治疗是合理的(B-III)。4近平滑念珠菌引起感染时，推荐使用氟康唑治疗(B-III)。如果病人初始接受棘白菌素类药物治疗，病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用棘白菌素类药物完成治疗是合理的(B-III)。5如果病人不能耐受其他抗真菌药物，或者其他抗真菌药物不能获得，推荐使用注射用两性霉素 B（去氧胆酸盐）或者两性霉素 B 含脂复合制剂进行治疗(A-I)。注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）的给药剂量是 0.51.0mg/kg/d，两性霉素 B 含脂复合制剂的给药剂量是35mg/kg/d。病人接受两性霉素 B 类药物治疗后，如果致病念珠菌对氟康
6、唑敏感（如白色念珠菌），并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代两性霉素 B 类药物继续治疗(A-I)。6治疗念珠菌血症时，伏立康唑是有效的治疗药物(A-I)，其给药剂量为 400mg/次（6mg/kg/次），一日二次，两次。随后 200mg/次（3mg/kg/次），一日二次。但是，与氟康唑比较，伏立康唑的优势是有限的，对于某些念珠菌病病人，如果致病微生物为克柔念珠菌、伏立康唑敏感的光滑念珠菌，考虑给予病人口服伏立康唑的降阶梯治疗（stepdown）(B-III)。7念珠菌血症病人，如果没有发现明确的播散感染灶，经过初始抗真菌治疗后，血培养转阴，念珠菌血症相关感染症状缓解，再给予病人 2 周的
7、针对性抗真菌药物治疗(A-III)。8非粒细胞缺乏病人发生念珠菌血症后，如果血管内导管与感染相关，强烈建议拔除血管内留置导管(A-II)。念珠菌菌血症，粒细胞缺乏病人1对于绝大多数病人，建议给予棘白菌素类药物或者两性霉素 B 含脂复合制剂治疗。给药方法为：卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d（A-II）；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d(A-III)。两性霉素 B 含脂复合制剂，35mg/kg/d（A-II）。2对于病情较轻，近期没有接受过吡咯类抗真菌药物治疗的病人，可以使用氟康唑治疗，负荷剂量 800mg（12mg/kg），维
8、持剂量 400mg/d（6mg/kg/d）(B-III)。如果需要覆盖可能（多细胞的）真菌(mold，与酵母菌相对应的)感染时，建议使用伏立康唑进行治疗(B-III)。3光滑念珠菌引起感染时，推荐使用棘白菌素类药物进行治疗(B-III)。两性霉素 B 含脂复合制剂也是有效治疗药物，但医生似乎不太积极使用这种药物(B-III)。如果病人初始治疗时使用伏立康唑、氟康唑，如果病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用吡咯类药物完成治疗是合理的(B-III)。4近平滑念珠菌引起感染时，推荐使用氟康唑治疗或者两性霉素 B 含脂复合制剂进行初始治疗(B-III)。如果病人初始接受棘白菌
9、素类药物治疗，病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用棘白菌素类药物完成治疗是合理的。克柔念珠菌引起感染时，推荐使用棘白菌素类、两性霉素 B 含脂复合制剂、伏立康唑进行治疗(B-III)。5念珠菌血症病人，如果没有发现明确的播散感染灶，经过初始抗真菌治疗后，血培养转阴，念珠菌血症相关感染症状缓解，粒细胞减少得到纠正，再给予病人 2 周的针对性抗真菌药物治疗(A-III)。6考虑拔除病人留置的血管内导管(B-III)。对怀疑发生系统念珠菌病的非粒细胞缺乏病人的经验治疗1非粒细胞缺乏病人怀疑发生系统性念珠菌病，治疗策略与已确诊的念珠菌病的治疗相似。推荐给予以下初始治疗：氟康唑
10、，负荷剂量 800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d）。或者，棘白菌素类药物（卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d）(B-III)。对于病情严重程度为中重度的病人，或者病人近期内接受过吡咯类抗真菌药物治疗，或者感染光滑念珠菌、克柔念珠菌的可能较大，推荐使用棘白菌素类抗真菌药物(B-III)。2如果病人不能耐受其他抗真菌药物，或者其他抗真菌药物不能获得，推荐使用注射用两性霉素 B（去氧胆酸盐）或者两性霉素 B 含脂复合制剂进行治疗(B-III)。注射用两性霉素B（去氧
11、胆酸盐）的给药剂量是 0.51.0mg/kg/d，两性霉素 B 含脂复合制剂的给药剂量是35mg/kg/d。3危重病人，如果存在发生系统性念珠菌病的危险，存在原因不明的发热，可以考虑给与经验性的抗真菌治疗。根据以下因素制定给药方案：感染危险因素，系统性念珠菌病的血清标志物，非无菌部位的病原学检查结果等(B-III)。对怀疑发生系统念珠菌病的粒细胞缺乏病人的经验治疗1推荐用药方法为：两性霉素 B 含脂复合制剂，35mg/kg/d；卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d (A-I)；伏立康唑， 400mg/次（6mg/kg/次），一日二次，两次。随后 200mg/次（3mg/kg/次
12、），一日二次(B-I)。2氟康唑（负荷剂量 800mg（12mg/kg），维持剂量 400mg/d（6mg/kg/d）或者伊曲康唑（200mg/次或者 3mg/kg/次，一日二次）也是可以选择的药物(B-I)。3注射用两性霉素 B（去氧胆酸盐）也是一种有效的治疗药物，但与两性霉素 B 含脂复合制剂比较，毒性大(A-I)。4如果病人近期曾使用吡咯类药物预防真菌感染，如果怀疑病人已经发生系统性念珠菌病，不要再使用吡咯类药物进行经验治疗(B-II)。新生儿念珠菌病的治疗1 推荐使用注射用两性霉素 B（去氧胆酸盐）治疗新生儿播散性念珠菌病(A-II)。如果排除泌尿系统感染，可以使用两性霉素 B 含脂复
13、合制剂(B-II)。氟康唑也可作为治疗药物，给药剂量为 12mg/kg/d (B-II)。抗感染的推荐疗程为 3 周。2 如果新生儿无菌体液和/或尿培养检出念珠菌属真菌，建议进行腰穿查脑脊液、散瞳查眼底（眼科医生操作）(B-III)。如果无菌体液中持续或者反复检出念珠菌，建议做泌尿生殖系统、肝脏、脾脏的影像学检查(B-III)。3 如果念珠菌对氟康唑、注射用两性霉素 B（去氧胆酸盐）耐药，或者病人不能耐受上述药物，可以谨慎使用棘白菌素类药物(B-III)。4如果血管内导管与感染相关，强烈建议拔除血管内留置导管(A-II)。5如果婴儿病房系统性念珠菌病发病率高，建议给予出生体重在 1000g 以
14、下的新生儿氟康唑预防感染(A-I)。用药过程中，注意观察抗真菌药物耐药性变化、药物毒性反应和病人神经发育等情况(A-III)。抗真菌药物预防系统性念珠菌病适用范围：实体脏器移植病人，ICU 病人，接受化疗的粒细胞缺乏病人，造血干细胞移植病人，上述病人存在发生（系统性）念珠菌病的危险因素时可考虑预防用药。1 实体脏器移植病人，如果存在发生念珠菌病的高危因素，可在术后使用氟康唑（200400mg/d）、两性霉素 B 含脂复合制剂（12mg/kg/d，714 天）预防感染，推荐等级为肝移植(A-I)，胰脏移植(B-II)，小肠移植(B-III)。2成人 ICU 病房，如果病房系统性念珠菌病发病率高，
15、对于存在感染高危因素的病人，推荐使用氟康唑（400mg/d 或者 6mg/kg/d）预防感染(B-I)。3化疗引起的粒细胞缺乏病人，化疗诱导期出现粒细胞减少时，推荐使用氟康唑（400mg/d 或者 6mg/kg/d）(A-I)、泊沙康唑（200mg，3 次/d）(A-I)、卡泊芬净（50mg/d）(B-II)预防系统性念珠菌感染。口服伊曲康唑（200mg，2 次/d(292 条原始文献给药方法为200mg 静滴，2/d，2 天，随后 200mg/d)）也是一种有效方法(A-I)，但较其它药物无明显优势，且耐受性较差。4造血干细胞移植病人，粒细胞减少，感染高发期建议使用氟康唑（400mg/d 或
16、者6mg/kg/d）、泊沙康唑（200mg，3 次/d）、米卡芬净（50mg/d）预防系统性念珠菌感染(A-I)。前言人类系统性（侵袭性）真菌病中，念珠菌属菌是最常见的致病真菌。念珠菌引起的感染是多种多样的，可累及全身各个脏器，从皮肤粘膜感染直至危及生命的系统性感染。随着医疗技术的进步，念珠菌病的发病率逐步提高 15。促使念珠菌病发病危险因素包括：使用广谱抗菌药物，留置中心静脉导管，静脉营养，在 ICU 实施的肾替代治疗，粒细胞减少，植入人工装置，使用免疫抑制药物（包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调节药物） 27。在美国和其它多个发达国家，医院获得性血流感染中，念珠菌是第四位常见致病微生物 5，810 。系统性念珠菌病严重影响病人预后，系统性念珠菌病的归因致死率不同文献报道不同，有的报道为 47%11，有的报道认为成人为 15%25%，新生儿和儿童为 10%15%12，13 。成年住院病人，如果发生系统性念珠菌病，治疗费用将增加 40000
