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1、医院感染管理核心制度一、医院感染管理制度1、根据中华人民共和国传染病防治法 、卫生部医院感染管理规范（试行） 、卫生部消毒技术规范制定医院感染管理制度。2、医院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。3、医院职工应自觉遵守医院感染管理制度，不断的提高对医院感染的认识，有效地预防与控制医院感染的发生，杜绝医院感染暴发事件流行。4、各科室（部门）应认真执地医院感染管理规范（试行） 中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。5、医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵
2、守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。6、医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。8、对违反医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。二、医院感染发病率监测制度1、认真执行医院感染病例上报的有关规定，降低医院感染发病率、漏报率，杜绝医院感染的暴发流行。2、临床科室医院感染管理人员，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监督，
3、并采取有效地防治措施。3、各临床科室医师应按照卫生部颁布的医院感染的分类及诊断标准 ，对所经治的病人实施主动而连续的监测。4、对疑似和确诊的医院感染病例，留取临床标本，进行实验室检查，包括病原体的直接检查、分离、培养及抗原抗体的检测和药敏试验。5、对已确诊的医院感染病例，经管医师必须填写医院感染病例登记表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院感染管理办公室统一回收；病人出院后应在出院病历首页“医院感染”栏内，如实填写。6、医院感染管理专（兼）职人员应定期和不定期的深入高危科室，对高危人群实施前瞻性监测。7、一旦有医院感染暴发流行的趋势，科室应立即上报不得隐瞒，医院感染管理办公室负责组织人员进行调
4、查、采样，迅速采取有效的措施。8、医院感染管理办公室根据医院感染病例登记表和前瞻性监测资料，每月对全院医院感染发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计，每季定期对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。三、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度根据医院感染管理规范要求，按照消毒技术规范方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。(一)压力蒸汽灭菌程序监测1、每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期，责任人；包内应用化学指示卡作包
5、裹控制监测；预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次 BD 试验，作为设备控制监测。3、每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前或维修后均应监测。4、监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品，所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。(二)环氧乙烷气体灭菌程序监测1、经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶带上应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。2、每月进行一次生物指示监测。（三）紫外线灯管强度监测1、每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应90uw/cm 2，旧灯管
6、应70uw/cm 2，70uw/cm 2的紫外线灯管不得使用。2、室内紫外线消毒每立米1.5w，照射时间30 分钟。3、每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登记本”上，紫外线灯管累计使用时间不得超过 1000 小时。（四）其它监测1、特殊保洁区域应每月对空气、物体表面、医务人员手指的消毒效果进行监测验，其细菌菌落总数应达到部颁标准。2、每月对使用中的化学消毒液、无菌器械保存液进行一次监测，使用中的化学消毒液细菌含量100cfu/ml，无菌器械保存液不得检出任何微生物。3、每月对无菌物品，常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜的器械
7、、物品应20cfu/100cm 2(g)。接触皮肤的器械、物品应，200cfu/100cm 2(g)。4、输液器，注射器及一次性使用的输、注器、针头每月或每批抽检热源监测，结果必须阴性。5、每月对透析液进水及出水进行一次监测，细菌数应分别200cfu/m1，2000cfu/ml。疑有透析液污染或出现严重感染病例时，应对原水口、软化水出口、反渗水出口，透析液配液口进和监测。（五）所有监测结果都应符合质控标准，并有原始资料及记录。（六）对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措施，继续监测至合格。（七）医院感染管理办公室每季度对全院消毒、灭菌效果及环境卫生学进行现场采样监测，综合分析后反馈临床科
8、室，指导工作。（八）对监测中发现的各种危险因素，科室不得隐瞒，应迅速报告医院感染管理办公室，以便及时采取有效控制措施。（九）各种消毒灭菌设备应定人保管，定时检修，一年不得少于一次。四、消毒药械的管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药品、器械进行监督管理。2、医院感染管理办公室具体负责对全院消毒剂、消毒器械、一次性输、注器的采购、使用管理及回收处理进行监督。并对购入的产品进行质量监测。3、医院所购一次性输、注器，必须取得有省级以上药品监督管理部门颁发的生产企业许可证 、 产品注册证 。4、每次购置，必须进行质量验收，并查验每一批号产品的检验合格证，消毒日期、出厂日期和有效期。5
9、、建立登记帐册，记录每次订货的产品名称、数量、规格、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号，有效期限及供需双方经办人姓名等。6、对进购的一次性输、注器应严格保管，超过灭菌有效期应立即停止使用，使用时若发生热原反应、感染及有关医疗事件，科室必须严格登记时间、临床表现、结局及一次性输注器的生产单位、日期批号等，并及时上报医院感染管理办公室。7、医院自制消毒剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。8、临床科室应准确掌握消毒灭菌器械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等。发现
10、问题及时报告医院感染管理办公室和药剂科。五、抗感染药物管理制度1、遵守卫生部医院感染管理规范中有关“合理应用抗感染药物原则” 。2、科内抗感染药物使用率力争控制在 50%以下。3、限制无指征的抗感染药物使用，控制在 30%以内。4、应用抗感染药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治疗用药的病例中细菌培养送检率达到 70%以上。5、认真执行抗感染药物分线、分级使用管理。6、检验科、药剂科必须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为临床合理用药提供依据。7、开展本院抗感染药物细菌耐药性监测，每年一次向临床公布细菌耐药菌谱。六、消毒隔离制度1、各种无菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒
11、剂擦手。2、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌原则。3、接触病人的各类物品，如换药碗、镊子及持物钳使用后应先用消毒液浸泡半小时，清洗干净，再送供应室集中进行高压灭菌。4、治疗室、换药室每日 12 次紫外线空气消毒，每月作空气培养一次。5、无菌治疗巾 4 小时更换一次。6、开启的无菌溶液必须注明日期、时间、责任人，使用时间不得超过 2 小时。7、治疗室内明确区分无菌物品存放区、清洁区、相对污染区，无菌物品必须注明灭菌日期及有效时限。 （包括敷料罐、消毒缸等各种物品） 。8、体温表使用后，用消毒液浸泡半小时，冲洗干净后干燥保存。浸泡液每周
12、二、五更换。9、碘酒、酒精瓶每周二、五更换，无菌持物镊、罐每周高压灭菌一次。10、遇有特殊感染的病人，应严格执行标准预防措施，进行严密隔离。病室内器械、被服等都进行特殊消毒处理。11、传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察，普通病区发现传染病时应及时转科和转院，传染病人转科和转院后应严格终末消毒处理。12、病人出院后严格进行床单消毒处理。七、医疗废物管理制度为进一步加强我院对医疗废物的安全管理，杜绝医疗废物流向社会渠道，消除污染和疾病传播隐患。预防和控制医院感染的发生及暴发、保护环境，保障人体健康。根据上级文件精神，特制定医疗废物管理制度 ，再印发给你们。请认真组织学习，遵照执行。1.
13、 依据中华人民共和国传染病防治法和中华人民共和国固体废物污染环境的防治法及医疗废物管理条例的要求，各科室加强对医疗废物规范管理，并制定相关制度及措施。2. 医疗感染科及各科质控小组成员，负责检查、督促各科室医疗废物的管理工作及执行情况，切实履行职责。防止医疗废物导致传染病传播和环境污染的事故发生。3. 各科室必须建立定点定人回收制度，设专人负责定点收集。惧的医疗废物送到处置中心或指定场所。由医疗废物处置单位集中统一处置，严防人为流失，如发生医疗废物流失、泄露、扩散应立即上报有关部门，并有紧急处理措施。各科室必须有医疗废物管理登记资料和文字记录。4. 对从事医疗废物管理人员和相关工作人员，进行相
14、关法律和专业技术安全防护以及紧急处理等知识的培训，配备必要的防护用品，并定期身体检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止受到健康损害。5. 禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾，轻者处罚，重者追究刑事责任。6. 医疗废物暂贮存的时间不得超过 48 小时，暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。7. 使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理，能够焚烧的应当及时焚烧，不能作焚烧的，消毒后集中填埋。8. 各类医疗废物不得混合收集，请参照执行医疗卫生机构医疗废物管理办法 。八
15、、一次性使用无菌医疗用品的管 理 制 度1. 医院所用的一次性灭菌医疗用品必须由药剂科统一集体采购，各科室不得自行购入。2. 医院采购一次性无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部分颁发的有效证件（五证齐全）的经营企业购进合格产品。3. 每次购置、采购部门必须进行质量验收。订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。4. 药剂科应专人负责，建立登记帐册，记录每一次到货时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、有效期、供需经办
16、人姓名，按有效期的先后顺序使用。5. 物品存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上（距地面大于 20 厘米，距墙壁大于 5 厘米） 。不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。科室使用前应检查包装有无破损、失效等问题。6. 各科室使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，详细记录，若发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用。一旦发生上述问题，立即报告医院感染管理科、药剂科。不得自生退货、换货处理。7. 各科室应建立使用帐本，专人认领，专人保管，记录领进、使用情况，库存数量、库存量应小于领用量 10%，每月总结一次，供应室应登记各科室使用一次性注射器、输液（血）器数量及各科回收情况，严格发放手续，实行以旧换新的方法。保证发放和回收的数目相等，一次性无菌医疗用品必须一人一用。8. 一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒毁形，按有关文件制度规定进行无害化处理。严禁重复使用和回流市场。严禁使用玻璃注射器、输液器。严禁使用超过有
